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二级中医医院等级医院评审解读篇一
二级中医医院等级评审工作整改实施方案
2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。
一、整改目标
通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、存在问题
（一）、管理组存在问题：
1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。
2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。
3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。
4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。
5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。
（二）、专科组存在问题：
1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。
2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。
（三)、药事组存在问题：
1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。
2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。
3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。
4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。
5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。
6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。
（四）、护理组存在问题：
1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。
2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。
3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。
4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。
（五）、检验、输血组存在问题：
1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。
2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。
3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。
4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。
5、检验单双签名执行不符合，为lis默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。
（六）、影像组存在问题：
1、机房面积小，不达标。
2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。
3、疑难病例讨论深度不够。
4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。
5、科室有详细的操作规范但未严格落实。
（七）、感控组存在问题：
1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。
2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。
3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。
4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。
5、清创包内剪刀有黑色污渍。
6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。
(八)、临床科室建设方面存在问题
1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。
2、继续教育做得不够。
3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。
4、诊室、治疗室场地狭小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、专科建设方面：
一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5
财务科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、转变思想观念，走出去请进来。
1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。
2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。
3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。
4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：
1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建
议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、护理方面：
1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。
2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。
3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。
4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对
科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、医学检验和临床输血方面：
1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10
请lis工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中
高级医师参与影像科疑难病例讨论。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、医院感染管理方面：
1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12
大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）临床科室建设方面：
1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。
组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记
姚茂清副院长
黄 石副院长、医务科长
尹先平副院长、内一科主任
杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）
成 员：肖 俊（糖尿病科主任）
张 鹏（骨伤科主任）
补明秀（妇产科主任）
唐光武（针推科主任）
祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）
钟 敏（财务科主任）
龙 艳（药剂科主任）
王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）
罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）
下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。
我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。
本整改方案从下发之日起实施。
2016年5月10日
二级中医医院等级医院评审解读篇二
第三章
临床科室建设（165分）
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）
-3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。
-查阅相关资料，并实地考查。-每少1个科室，不得分。-7 资料准备
此部分的内容应该是医院准备的资料，在检查的时候要注意。这一条是在检查医院，而不要直接就到临床科室，或直接检查临床科室而忽略此条款内容的检查。医疗机构诊疗科目许可证原件
针对编码有相对应的文件的科室设置情况
如果可能，尽量准备医院的平面图、科室分部的平面图，具体到每个科室，最好将本科室的位置图、病区内床位分布图等进行标示。
提供医院的门诊工作报表、住院工作报表等工作报表证实医院的科室设置与运转情况。各中医医院普遍的问题是：营养科没有，输血科没有独立设置，手术室设置多不规范。二级医院基本上没有病理科的。
-★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。-实地考查。
-医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。-10 资料准备
查阅门诊工作报表、住院工作报表。实地查看，看医院的简介。
报表的名称与实际科室悬挂的名称不相符； 科室简介与报表的名称不相符
医院墙上的宣传栏、墙外的广告有问题。病案首页与报表的名称不相符。
总之，这个地方是除问题比较多，检查的时候往往是医院进行了一部分的整改，但实际上并没有完全的按照要求做，造成多处的名称使用与文件规定要求不符合。
-3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
--不符合要求，不得分。-3 资料准备
国家局新弄了一个文件，要求清理以前的一些荣誉称号，后来没有其他的新意，现在需要清理，然后再用以前的一些名誉称号。
按照文件的要求去做就行啦。本项的准备要有相关的文件资料
留下相关的工作印记：传达的记录、会议记录、通知、需要拆迁的东西的协等等。
挂牌时的图片、拆除后的图片（个人认为这是最好的办法）。工作印记需要有记录和相关的签字的。
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）
-3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
-实地考查。
-门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。-5 资料准备
符合什么要求？没有一个明确的依据，在《临床科室建设与管理指南》中也没有明确的、整体门诊区域的设置要求。此条与综合医院的相比有点想简化，但又没有说清楚。许多的时候检查基本上就是走过场了，除非院方有非常明显的问题。比如感染科的设立、急诊科的位置、预检分诊的设立等等。否则就是放水啦。作为检查者，最好看一下《指南》，在检查中尽量找自己熟悉的科室检查，防止漏查、或者错误评论。
总体上来说，此条应该属于管理部分检查的内容。急诊科的布局一定要达标，没有的查的时候，就会将检查的目标放在可操作、有标准的地方。
准备门诊分布图、就诊流程图，预约门诊服务工作的制度、图片、流程图等等，尽量的充实材料吧。
-3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
-查阅本人事档案。-不符合要求，每人扣1分。-3 资料准备
科室主任需要有医院的任命文件。
列一个对照表：《临床科室建设与管理指南》中对本科室的主任、护士长、带头人的要求，与本科室实际人员情况的对照表。
要针对要求准备相关的支撑材料。学历、职称、执业证书、资格证书等等。
临床科室的本科室内材料应对科室主任的资料进行整理（复印件、原件），并且归类、说明、要做目录。科研、获奖证书、将荣誉证书、成果等等等的复印件一定要收集好。护士长的可以简单一点啦，但相关的材料还是要准备好的。
-3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
-查阅相关资料，并实地考查。
-开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。-4 资料准备
首先标准清单：本科室需要开展什么特色服务项目，要求来自哪里？依据《科室建设与管理指南》列出来，在本细则的后面附录中有按科室整理好的名单。
科室项目清单，可以是总的，也可以按列。
相关特色服务项目的操作规范（或指南），应该有简单的介绍、适应症、禁忌症、不良反应与处理、操作方法或说明、应急情况的处理（应急预案）。
应该有此规范的使用起始日期，有制定的依据。
-3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
-抽查本5份归档病历。
-查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。-5 资料准备
检查的是出院病历。
准备病历吧，没有什么好的方法。
关于病历的准备有一种说法：以最近的一年为主，最近的一年中以优势病种为主，优势病种以在院病人为主。应该记录什么在病历书写规范中要明确的要求。
-3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
-抽查5份讨论病例。-未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。-5 资料准备
没有规定抽查的时间，基本上是以提供的为主，或者近一年的。
科室应要疑难病例讨论记录本（临床科室八大本）按照记录本中的记录（病案号）抽病历
提前按照疑难病例讨论记录本中登记准备近一年的病历吧。
-3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
-查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
-未按要求开展继续教育，每人扣1分。-3 资料准备
三级医师的专科继续是有文件要求，我见过文件，好像是继续教育要求。需要再查阅文件：不同的职称参加继续教育和获得的分数是不一样的。需要找到相关的文件。
准备本科室的相关资料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一个系统，是全国统一的？需要再问一下。那个是可以打印的。需要查一下具体的名称。
如果到外省，需要对方提供本省的管理办法或制度，尔后再按其要求检查。
好像有人问过我如何区分三级医师的专科继续教育，当初是科教科安排教学计划，说按三基、四新来安排。如果用来解释此条款是不对的！！
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）
-★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
-查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
-无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。-4-3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
-科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
-抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。-未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
-查阅评审前3年相关资料。
-未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。-4-3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
-查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。-未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分-4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）
-3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
-查阅1个病种的相关资料
。-未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。-3-3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。-科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
-抽查3份运行或归档病历。
-无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。-3-3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。
-查阅近一年相关资料。
-未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。-2 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）
-3.5.1入院记录四诊资料完整。
-抽查近1年10份归档病历。
-四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。-4-3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-4-3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-5-3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
--中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。-3-3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
-抽查近1年20张门诊饮片处方。
-处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。-3-3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。
-实地考查，并抽查3份住院电子病历。-未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。-4 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）
-3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
-抽查近1年10份归档病历。-使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。-4-3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
-抽查近1年20张中成药处方。
-无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。-4-3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。
--剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。-2 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）
-现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。-科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。-9 3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）
-查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
-中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。-8 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）
-3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。
-查阅本中医医疗技术项目清单。-每少1项，扣1分。-10-★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
-查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。-每低于标准1个百分点，扣0.5分。-4-3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。
-实地考查，并抽查3个病区。
-未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。-4-3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。
-实地考查。-未开展，不得分。-2 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）
-3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
-查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。-无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
-查阅上的统计资料，并抽查核实。-每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。-7-3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
--每低于标准1个百分点，扣0.5分。-3
二级中医医院等级医院评审解读篇三
针推科病历书写要求
（迎评要点）
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
1．查房制度
2．医院指定黄兵副主任医师指导查房 3．科主任查房
4．查房记录要有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
1．疑难病历讨论制度 2．疑难病历讨论记录本 3．中医内容
★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
1.制定中医诊疗方案
2.基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）3.国家中医药管理局印发的诊疗方案 4.体现本科临床实际和特色 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
1．临床路径表单
2．执行临床路径或诊疗方案 3.5.1入院记录四诊资料完整。
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
针推科：张欢 2012．11．25
二级中医医院等级医院评审解读篇四
中医医院
二 级 甲 等 医 院 评 审 申 报 书
二甲医院申报情况介绍
一、医院简介：
医院编制床位张,实际开放床位张
医院占地面积约（m）,建筑面积（m）,其中业务用房面积（m）,每床建筑面积（m）
医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况
全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%
三、设备情况
医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院基本设备拥有ct、mbi、dr、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体
222
2不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。没有新招聘人员。2比2016没有增长。
临床科室建设方面：
医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室设置要求。其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。
2016年非药物中医技术治疗人数人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.59%；2017非药物中医技术治疗人数为人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.64%；2017年比2016年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次比例上升0.05个百分点。
2016年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方2张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为43.3%；2017年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为45.4%；2017年比2016年中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数比例上升2.1个百分点；
重点专科建设方面：医院有3个重点专科科室：分别为科（省级重点专科），科和科（市级重点专科），其中，科开展的中医诊疗方案有各重点专科科室认真按照各科中医诊疗方案要求，从体格检查、病程记录、病历书写、辨证论治方面落实中医诊疗方案内容。
中药药事管理方面：医院建立有中药饮片采购制度，采购前根据流程提前做好采购计划采购药品，同时认真核对供应商资质并保存留档，并对供应商资质进行定期评估作好记录。
中医护理方面：中风科开展的中医护理技术项目有拔火罐法、熏洗法；内科开展的中医护理技术项目有艾灸疗法、刮痧法；骨伤科开展的中医护理技术项目有中药熏洗法熏药法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中医药文化建设方面：门诊、住院部走廊都根据每个科的具体情况设置有不同中医药宣传内容，体现各科的特色，充分显示出中医药文化氛围；院外庭院设计、中药候药区的设计体现出浓厚的中医文化特色，有、凉亭.五、核心指标“综合服务能力”项目完成情况 基本要求和医院服务方面：我医院根据上级卫生行政主管部门精神指导结合自身发展特点制定（2018-2023年）五年发展规划，进一步落实了中医药特色的具体措施，提高了全院上下职工的积极性与主动性。
患者安全方面：
在诊疗活动中，各临床科室医护人员能够严格执行“查对制度”，能够使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确的操作。外科建立有完整的手术安全核查、风险评估制度，能够按照手术流程操作，手术部位标示符合要求。
药事管理方面：成立了药事管理与治疗委员会，下设抗菌药物管理小组，人员分工、职责明确。针对全院医师药师队伍，每年都要组织抗菌药物合理应用培训，同时对每位参训人员进行闭卷考试，成绩汇总以后留档。护理质量管理：医院护理部制定有2017-2022年优质护理服务规划，有开展优质护理服务示范活动的实施方案及目标，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
医院管理方面：医院各科室按规定全部聘用具有规定执业资格的卫生技术人员，进修人员、未取得执业资格的医师不得独自执业。各科室严格按照规定，安排值班表，做到不漏岗、不缺岗，做到人人头上有指标、有任务。医师病历书写符合《病历书写质量管理规范》的要求。急救科室急救、生命支持系统仪器设备目录清晰，设备定期维护保养，始终保持在待用状态。
六、“单项否决”项目完成情况
（一）依法执业
1、医院资质方面:无或伪造,出卖,转让或出租《医疗机构执业许可证》。
2、卫生技术人员资质方面：无违反《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动情况,无实习生,进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业情况。
3、医院经营方面:无对外出租、承包科室,院中院情况。
4、采供血管理方面:医院有相关制度,但无血库,开展输血业务，与县人民医院签订用血协议，由县医院血库提供血源。附相关制度。
5、传染病管理方面:无违反《中华入民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果情况。
6、医疗质量安全管理方面:严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，我院未开展第二、三类医疗技术项目情况。
7、设施设备方面：按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，已经申请上级卫生行政部门批准相关事项，未擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。大型医用设备使用人员具备上岗证。
8、药品管理方面：执行《中华人民共和国药品管理法》，无采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售、使用过未经批准的医院制剂。
(二)医疗安全
我院在评审期内没有发生过负完全或主要责任一级医疗事故。也没有发生过经调解组织判定为负完全或主要责任的医疗争议。
(三)重大事件
财务无违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。国有资产无自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。没有发生过因管理原因直接造成的重大事件。
(四)指令性任务 医院能够按时完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务。同时，按照要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求各项任务。
(五)诚信执业,医德医风
医院无不良事件,无乱收费、出具虚医疗文书、发布虚假、地法医疗广告及提供虐假申报材料情况,无因不合理用药、检查造成严重恶性事件。出院病人满意度80%以上。无收取药品、器械、转诊病人回扣或提成现象。无医德医风医疗质量安全问题。
(六)其它
我院污水、污物处理符合相关规定，消防已经验收合格。襄垣县中医医院“坚持“小综合、大专科’的发展思路,建成中医特色明显、综合服务功能较强的中医医院”。发展完善与人民群众的中医药服务需求相适应的中医药医疗服务体系,建立和完善中医药预防保健服务体系。完善中医发展管理体制和运行机制,建立中医药发展保障机制,推进中医药科教和文化建设,推进中医药信息化建设,促进中医药交流与合作,全面提升中医药服务能力和水平,为创建二级甲等中医院努力奋斗。
二级中医医院等级医院评审解读篇五
二级中医医院等级评审临床部分
2013年3月14日
第一部分
中医药服务功能
第三章
临床科室建设（170分）第四章
重点专科建设(100分)第二部分
综合服务功能
第三章
医疗质量（170分）几点注意事项
1、所有科室都要参与。
2、所有医师都要参与。
3、全面准备，以评促建。
4、材料详实，支撑有力。
5、业务技能，反复强化。
6、对照细则查缺补漏，逐项落实。
7、病历准备要充分。容易出现的问题的点
1、诊疗方案
2、临床路径
3、病历
4、医师考核 核心指标
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。
核心指标
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
核心指标
★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
临床科室的准备
1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。
2、中医诊疗设备及其应用记录。
3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本年度5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训
熟练掌握本科室诊疗方案。
熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。
熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。
重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量
逐项建立完善、翔实的资料档案
相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。
