最新儿科大病历书写(5篇)

儿科的病历书写儿外科病历书写篇一

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。

儿科的病历书写儿外科病历书写篇二

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 。

儿科的病历书写儿外科病历书写篇三

一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质

为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系

四是在质量控制上严格要求。

在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。

我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。

认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。

严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。

严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。

严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。

三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作圆满完成

其次认真做好手足口病防治工作。儿科做为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。

总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，圆满完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。

一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务

20__年是我科挑战与机遇并存的一年，这一年我院进行门诊综合楼及职工楼的建设，很大程度地影响了全院尤其是我科的就医、办公环境，但由于院领导及职工同心协力，共渡难关，最终又明显地改善了我科就医、办公环境，使我科取得了可喜的成绩，全年的业务收入达到___万元，比去年同期增长了__%;入院人数达___人次、门诊人数达____人次，分别比去年同期增长__%和__%，取得经济效益和社会效益双丰收。

二、深入开展先进性教育，提高干部职工的政治思想素质

自今年_月份以来，我科贯彻开展创先争优活动，统一思想，坚定信心，从责任意识、安全意识、服务意识来教育职工，提高职工的事业心和责任心;从工作作风和工作能力等方面查找不足，认真整改;通过义诊、下乡随访体检等活动进一步提高了职工救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，并通过实施开展“诚信在卫生，满意在医院”活动、组织“展白衣天使风采，树xxx员形象”活动、开展“医院管理年”活动和实施“医疗惠民工程”四项举措推动了医院各项工作的进一步发展，全面提升了科室形象。

三、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量

四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平

1.注重人才队伍建设

我科人员利用早班交班时间、休息时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

2.强化规章制度的落实

科内定期召开会议，每周一次，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况;每月两次安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改、彻底查办。

3.抓好“三个环节”的管理和监控

(1)入院时：详问病史、全面查体，严格用药;

(2)住院时：严密观察，安全护理，文明服务;

(3)出院时：交待事项，建立感情，定期随访。

4、加大安全管理力度

①定期进行安全教育，做到制度化、经常化;

②定期对病历进行检查和评估;

③定期对安全隐患进行检查和评估：

四、加强护理质量管理

三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。五是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。

儿科的病历书写儿外科病历书写篇四

我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。

我跟从带教老师一起上下班，无论是早上的交接班，还是晚上的夜班，我都没有缺席和迟到。在普通儿科的这段时间，在老师耐心地教导下，我学会了如何更好的写完一份儿科住院病历，还帮忙老师做过很多东西，也学到了很多东西，比如写住院病历，写病程记录、交接班记录、出院小结、开疾病证明书、转科记录、开临时医嘱和长期医嘱，开化验单等等，还帮忙完善了出院的病历，在那段时间里，学到了很多东西，那些很多都不是在学校能学到的。

当然，收获更多的是跟老师或主任去查房，虽然大多数是因为上感住院的，但是还接触到了其他一些病例，比如手足口病、急性喉头梗阻、左侧隐睾并腹部气疝伴肺部感染、肺炎支原体感染、轮状病毒感染等等。

记得8月5日随同主任去查房，主任查到24床的时候，结果一见习生递过去的病历，念着现病史，结果后来念不下去了，后来回到办公室的时候，很恼火的说：“24床的病历是谁写的？现病史写得乱七八糟的，都叫重写第三次了，是哪个老师带的同学？教他重写….”原来是一个学长写的病历。第二天查房，主任于是在我们面前就教导我们写好病历，特别是现病史，还一个个点名叫我们给病人做体格检查，说为了以后我们的医师执照做好准备。

同时，因为我在可是里面和每个人相处的很好，所以他们也教会了我很多东西。在跟老师去收病人的时候，我明白了如何和患儿和家属沟通好，也学会了要耐心的对待患儿。

因为见习生和进修生比较多，所以老师为了让我学到更多的东西，所以让我和一个学姐一起分管4、5、6三个床，因为老师和学姐学长们愿意教我，所以我学到了很多东西。

因为老师和主任的鼓励、信任与帮助，还有学姐学长的耐心，我在普通儿科得到了很多意外的收获。但是我明白，作为一名医学生不仅需要和同学们友好相处，更重要的是要尊重老师和主动请教，而且要不怕辛苦，不怕犯错误！那样才能快乐地学习工作，并愉快的生活，还能学到很多东西。

如果说在普通儿科的收获是意外的，那么，在新生儿科里的感动则让我难以忘怀！

在普通儿科学习了两周，因为我的带教老师要调到新生儿科（其实新生儿科和普通儿科是在一起的，只不过那里有独立的办公室）的关系，外面普通病房就不用管了，主任对我说，你和李老师一起去吧，在那会学到更多东西，结果带教老师很高兴，她还开玩笑说，我还以为不给我这个好帮手呢！

因为病房要装修，所以新生儿科里只有三个毛毛，都是早产儿，但是给我印象最深的是其中一个毛，他是入院的主诉是：母孕32周+5早产入院。我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿 2.极低体重儿 3.高危儿 4.低蛋白血症 5.代谢性酸中毒 出生时体重才1kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。

但，之所以给我留下那么深的印象，并不是因为上诉这些 ，而是他的父亲给我们留下了太多的感动。

他父亲是上林县一个偏远山区的老实农民，将近50岁了，算是老来得子，偏偏上天捉弄人，毛毛的母亲是39岁的高龄产妇，第一胎，但母亲却有21三体综合征，子痫等严重疾病，在市一医院剖宫产，救下妈妈就花了3万多元，而毛毛在病房住了保温箱20多天，花了一万多元，一个偏远山区的农民，可想他的艰辛。

8月11日上午10点，毛毛的父亲来了，带来了房产证交给主任，说是用来抵押，无论如何，让我们都要千万千万想办法抢救他的小孩，但是，医院方面也知道他们家的不幸，并没有催他们交医药费，但是老实的父亲就是很执着地把房产证留下来了。

当天11点，我就在老师的吩咐下，给他开了疾病证明，好让他回去办医保，父亲怀着沉重的心情拿着我递给他的疾病证明书回去了。

但是我们心情很沉重，之前毛毛抢救过好几回了，医生和同学们都很想劝他放弃了，因为我们都知道成功的可能性极少，但是我们却又不忍看到毛毛的父亲失望的背影，于是大家都尽力着。

可是，不幸的还是会来临的。

8月12日早晨，我像往常一样提前10分钟去到医院，我习惯地走进新生儿科去看看那些毛毛，顺便拿病历，但是，进去的时候发现感觉空空的，还出奇的静，但是又不知道哪里不对劲，于是就问在埋头写东西的带教老师为什么不对劲，结果老师头也没抬，说了三个字：“收工了！”我当时不明白什么意思，但看到她正在写的死亡证明书时，我都明白了，但也愣住了！8月13日上午，老师给毛毛的父亲问要身份证，帮忙办一些补助。

在挂电话之前，父亲一再说，他会尽快凑钱拿来交给医院的。

如果这还不能让我们感动，那还有什么能感动我们的？

以上这些，仅仅是我在新生儿科里的一次感动，在此就不一一举出。

在短短的几周见习里，虽然时间不长，但是却学到了很多东西，得到了很多意外的收获，还遇到了很多感动的事！这次见习，让我受益匪浅！虽是见习，但却学到了不少在学校和课本上学不到的东西，不仅学到了知识与技能，学会了如何与人沟通，如何与人相处，更学会了如何处事与为人！

儿科的病历书写儿外科病历书写篇五

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

处理：

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d