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门诊处方常见错误实践与思考篇一
摘要：目的： 调查我院门诊处方不合理用药情况。方法： 随机抽查2014门诊处方12856张。根据文献资料及临床药理学知识对不合理用药处方进行回顾性分析并分类统计。结果： 门诊不合理用药处方约占1.59%，抗菌药物使用率为29.79%，抗菌药物不合理应用占不合理用药处方的69.6%。结论： 我院门诊用药基本合理，不合理用药主要以抗菌药物使用不合理为主，临床医师及临床药师应加强抗菌药物合理应用。
关键词： 门诊处方 不合理用药 抗菌药物
随着医药事业的迅速发展，可供临床选用的药物越来越多，药物的配伍越来越复杂，安全合理地使用药物日益受到人们的关注。不合理使用药物不久造成药物浪费，增加病人的经济负担，降低药物疗效，而且增加药物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。全世界有30%的患者死亡与用药不合理相关，药源性疾病的发生率为32%。与药物不良反应不同的是，药源性疾病的发生不限于药物的正常用法用量，还包括超量、误服、错用以及不正常的使用药物所造成的损害。门诊处方是临床医师对患者进行药物治疗的信息载体之一，也是处理医患纠纷及医疗事故的客观依法律依据。处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。为了解我院药物合理使用情况，本人随机抽取我院2008门诊处方2856张，现将不合理用药情况分析如下。资料与方法
随机抽查2008我院门诊处方12856张。所含科室包括：急诊科、儿科、内科、外科、妇产科、皮肤科、口腔科及中医科。根据药品说明书和公开发表的国内外有关文献，找出处方中存在的问题，对处方用药的适宜性、合理性等进行统计和分析。结果
12856张门诊处方不合格的有45张，合格率为98.41%，其中不合理用药处方32张（占1.59%）；使用抗菌药物处方1 728张，抗菌药物使用率为29.79%。不合理应用抗菌药物处方共18张，占不合理用药处方的69.6%，不合理用药分析
3.1用法、用量不合理
青霉素类、头孢菌素类抗生素及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于其最低抑菌浓度的时间。该类药物半衰期很短（t1/2为0.5～2h），每日1次静脉滴注是根本无法达到抗菌要求的，反而容易引起细菌耐药，因此，应将每日总量至少分成两次静脉滴注才能保证确切疗效。左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药主要经肾脏排泄，给药后48h内有90%自尿液中以原型排除[1]，但老年人肾功能生理性减退，若高龄患者按一般常用量使用可导致血药浓度累积增高，有发生adr的可能，故高龄患者使用左氧氟沙星时应减量给药，可用常用量的50.0%～66.7%。临床中常见的还有1日中多次给患者使用一些缓、控释制剂及半衰期长的药物，如罗红霉素缓释胶囊0.15g每日3次，头孢氨卞缓释片0.5g每日3次等都可造成超量易引起蓄积中毒。还有注射用奥美拉唑仅限于静脉推注而随时可见有用5%的葡萄糖滴注。
3.2重复给药
同类药物重复应用，如头孢克洛咀嚼片+阿莫西林/克拉维酸钾片，加替沙星与左氧氟沙星等联用，前者两种药物均为β?内酰胺类抗生素，作用机制相同，后者两种药物则均为喹诺酮类药物。
3.3 药物间相互作用
不合理的配伍，联合用药可产生相互作用：⑴抗菌药物与活菌制剂合用：如头孢他美酯+双歧杆菌，头孢他美酯为杀菌剂与双歧杆菌联用，可抑制或灭活双歧杆菌而使双歧杆菌失去作用，而头孢他美酯也会因此而药效降低；双歧杆菌、妈咪爱不宜与常用抗生素联用，整肠生不宜与环丙沙星、氧氟沙星、四环素等配伍。⑵杀菌药与抑菌药合用：如头孢他定+克林霉素，头孢他定为第三代头孢菌素属繁殖期杀菌药，克林霉素为繁殖期抑菌药，两药合用时可降低前者的效价，故应避免合用，或先用杀菌剂间隔一定时间（待体内消除一定药物）后再使用抑菌剂。⑶解痉药与胃动力药合用：山莨菪碱（654-2）为抗胆碱药，能缓解胃肠道平滑肌痉挛，依托比利为胃肠道动力药，可促进胃肠道平滑肌蠕动增加胃动力，两者合用时可产生拮抗作用。⑷思密达+诺氟沙星，思密达能吸附肠道内细菌及气体以防止毒物吸收而止泻，其与诺氟沙星合用时也会对诺氟沙星产生吸附作用而降低抗菌药物的疗效。
3.4？溶媒不当
青霉素类+葡萄糖静脉滴注属溶媒不当。葡萄糖的ph为3.2～5.5，青霉素类在ph<4时分解较快，效价也降低，故其用生理盐水为溶媒时的稳定性好。头孢菌素与不同溶液配伍后其稳定性也不同[3]。本文青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素等加入葡萄糖中滴注也非常多见，特别是对小儿用药，而糖尿病患者若过多摄入葡萄糖对胰岛功能也有一定影响，应引起临床医生的注意。
3.5选药不合理
儿童选用诺氟沙星等喹诺酮类抗生素属选药不合理。因喹诺酮类药物对儿童生长软骨素有抑制作用，还可抑制骨骼生成，故18岁以下患者应避免选用喹诺酮类抗生素。
3.6 不必要联合
不必要的药物联合如克林霉素+甲硝唑+丁胺卡那。克林霉素与甲硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，但因极易引起细菌耐药性增高不可同时应用。克林霉素与丁胺卡那均有神经肌肉接头阻断作用，二者联合使用易使不良反应加重。讨论
本次门诊处方分析，我院门诊抗菌药物的使用率为29.8%，低于文献报道的36.99%[4]。我院处方仍存在不合理用药，以抗生素不合理使用为主。抗生素的不合理应用在美国为24%～66%，在我国为25%～56%。抗生素不合理使用不但可影响治疗的效果，而且会引起严重的不良反应并导致细菌产生耐药性，因此抗生素合理使用仍需进一步提高。值得一提的是，临床上联合用药，包括重复给药，配伍不合理等都可增加药物不良反应的发生，联合使用5种以下药物时不良反应的发生率为4.2%，20种以上药物联用时，不良反应的发生率为45%[5]，这提示临床医生应尽量减少联合用药的品种及种类。新的处方管理办法也规定，在调剂处方时药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核，及时纠正不合理用药以减少临床不合理用药的发生。
参考文献：
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门诊处方常见错误实践与思考篇二
门诊处方不合理用药分析与建议
在目前的临床治疗中，多种药物连用的现象颇为普遍，联用的目的在于提高疗效或减少不良反应及防止对某些抗菌药物产生耐药性。但是，如果盲目联用补但达不到预期之治疗目的，反倒可导致疗效降低，毒性增强，甚至造成严重的后果。为了提高疗效，复方用药和合并用药已成趋势。处方分析是临床药学重要的一部分，也是提高临床合理用药的有效途径。现对我院门诊处方中发现的不合理用药处方进行分析，便于临床合理、安全、有效用药。
1、配伍或联用不合理
处方1：：注射用头孢噻肟钠+利巴韦林注射液（ivgtt）；
临床诊断：上呼吸道感染
分析：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽喉部急性炎症的概称，常见病原体为病毒，少数是细菌，大约70-80%由病毒引起。其病程有自限性，一般来说不必要使用抗菌药物，予以对症治疗即可，但如怀疑患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染，可针对性地使用窄谱的抗菌药物进行治疗，而不是立刻使用第三代头孢类光谱抗菌药物。
建议：青霉素为首选，针对性治疗敏感菌引起的呼吸道感染。
处方2：西咪替丁+硫糖铝+奥美拉唑+莫沙必利；
临床诊断：慢性胃炎
分析：奥美拉唑和西咪替丁抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，在胃内滞留时间与疗效有关，而莫沙必利为胃肠动力药，促进胃肠蠕动，使奥美拉唑和西米替丁在胃内停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值，达不到治疗效果，硫糖铝为一种胃粘膜保护剂，需经过胃酸水解后才能发挥作用，而西咪替丁和奥美拉唑则抑制胃酸分泌，从而干扰硫糖铝的药理作用，如果合用疗效会减弱。
建议：西咪替丁和奥美拉唑在硫糖铝之后30min服用，与莫沙必利联用时，应间隔2个小时后使用莫沙必利，必要时可适当增加其他药物的剂量。
处方3：螺内酯+氯化钾缓释片；
临床诊断：低钾血症
分析：螺内酯有抗醛固酮的作用，是排钠保钾利尿剂，氯化钾缓释片本身就是一种为使血药浓度达到稳定，避免峰值过高而产生的一种新型制剂，如与氯化钾缓释剂合用可能会造成钾离子蓄积，血药浓度峰值过高而发生中毒现象。
建议：1.治疗期间注意监测，因为口服补钾也可引起高血钾症； 2.调整饮食，多食用蔬菜水果；
3.饭后服用，用药期间如出现高钾血症，应立即停药。
处方4：头孢克肟颗粒+双歧三联活菌制剂+蒙脱石散；
临床诊断：肠道腹泻
分析：双歧三联活菌制剂主要成分是双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌，它们对大多数药物敏感。而头孢克肟颗粒为口服抗菌药物，对其有抑制和杀灭的作用，因此两者不能同时服用。若活菌制剂与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在使药效降低，因此两药宜分开服用。以利于发挥各自疗效，达到治疗目的[21。另外蒙脱石散成分为蒙脱石，具吸附性，可吸附肠内有毒物质及水分而发挥止泻作用，与其它药物同时使用会影响其它药物的吸收。
建议：活菌制剂与抗生素分开服用，蒙脱石散需餐前服用，其它药物餐后服用。
处方5：罗红霉素胶囊+茶碱缓释片+复方甘草片；
临床诊断：支气管炎
分析：罗红霉素为大环内酯类抗生素，可抑制茶碱的正常代谢，降低其在体内的清除率，合用时科引起血药浓度的显著升高和中毒反应。
建议：大环内酯类抗生素避免与茶碱类药物同服，如治疗要求必须同时服用时需注意监测茶碱的血药浓度防治中毒反应的发生。
处方6：左氧氟沙星+氨溴索片+茶碱缓释片+复方甘草合剂；
临床诊断：慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，简写copd）
分析：左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗生素，与茶碱类药物同服时，能够抑制茶碱在肝脏内的代谢，导致茶碱血药浓度升高2～3倍，甚至出现中枢神经系统中毒症状。
建议：联用时需监测茶碱血药浓度并及时调整剂量。
处方7：青霉素钠粉针+10%葡萄糖注射液（ivgtt）；
临床诊断：上呼吸道感染
分析：β-内酰胺类抗生素在ph值6～7的溶液中稳定,[2]偏离这一ph范围后，在酸性或碱性溶液中可加速分解。中国药典（2005年版）规定葡萄糖注射液的ph值为3.2～5.5，偏酸性可使青霉素分解，特别是青霉素用量大，静滴时间过长，分解速度和比例会更高；
建议：青霉素等β-内酰胺类药物应与0.9%氯化钠注射液配伍，快速静脉滴注。一则可以使青霉素钠以较高浓度冲击病原菌，二则在适宜的ph值短时间内可防止青霉素钠分解降效[4]。
处方8：5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液+葡萄糖酸钙注射液+维生素c注射液（ivgtt）
临床诊断：过敏
分析：地塞米松注射液为磷酸钠盐，和葡萄糖酸钙注射液在同一容器中将发生沉淀反应，溶液中的微粒数可成倍增加，生成溶解度极小的磷酸钙沉淀。
建议：两药不能同时混合使用，如治疗需要时，可将地塞米松分开单独肌肉注射。
处方9：青霉素钠粉针+地塞米松注射液
临床诊断：关节炎
分析：β-内酰胺类抗生素易引发过敏反应，虽经过皮试，但仍然不能完全避免过敏反应的发生，与糖皮质激素类药物联合使用时。糖皮质激素的抗过敏作用可以掩盖青霉素引起的初期过敏反应，使机体免疫力降低，易导致感染的扩散，从而延误病情。
建议：两药不宜同时使用
处方10：维生素c片+维生素b2片
临床诊断：口舌生疮
分析：具有还原性的维生素c和具有氧化性的维生素b2合用，在体内发生氧化还原反应，维生素b2被还原为二氢核黄素，维生素c则被氧化为去氢抗坏血酸，导致各自的作用减弱或消失。
建议：两药不宜同时服用
处方11：格列齐特缓释片(达美康)+格列吡嗪缓释片(秦苏)临床诊断：糖尿病
分析：二者均属于第二代磺酰脲类降血糖药，因刺激胰岛中正常的β细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当可引发低血糖症，适得其反。故一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用，以减少不良反应[4]。
建议：两药不宜同时服用
处方12：双氯芬酸钠缓释胶囊+复方氯唑沙宗片
临床诊断：软组织挫伤
分析：复方氯唑沙宗片中含有对乙酰氨基酚的成分，该成分与双氯芬酸钠一样同为非甾体抗炎药。如果同时使用1种以上的非甾体抗炎药，可能通过协同作用增加消化道溃疡及出血的几率。此外，外用与口服非甾体抗炎药具有相同疗效，但外用具有局部组织有效浓度高、起效迅速、不良反应小等特点，是治疗肌肉、软组织和关节疼痛的理想选择。
建议：一种非甾体抗炎药（口服）+一种非甾体抗炎药（外用）
处方13：异烟肼与维生素b6 临床诊断：肺结核
分析：长期或者大剂量应用异烟肼可致机体维生素b6减少。故以前临床一直将异烟肼与维生素b6联用作为常规治疗。但近年来对此尚有争论，有资料报道，体外试验发现维生素b6 可降低异烟肼的抗结核作用，其机制可能是两者的化学结构相似，因而具有竞争作用，故不主张两者联用。还有资料报道，两者联用并不影响异烟肼的抗结核作用。目前多数学者认为，常规量服用异烟肼1～2各月时，可不必联用维生素b6，长期大剂量服用异烟肼，也只需联用少量的维生素b6（每日10～20mg）。
建议：如需加服维生素b6时，可不在同一时间内服，最好将服药时间错开。由于异烟肼在肝内乙酰化过程中快则1/2-1h，慢则为2-4h，故两药可相隔4h交叉服用。
2、剂量用法不合理：
处方1：罗红霉素胶囊0.15g*12/ 强的松5mg*24 sig:0.15，po，tid / sig:5mg，po，tid 或0.3，po，bid 临床诊断：咽炎
分析：罗红霉素0.15g，po，tid给药，因其t1/2为8.4h-15.5h，可造成超剂量用；另一种方案0.3g，po，bid给药，可能会造成血药浓度过高，使胃肠道反应较大或增加过敏反应的几率，并对肝脏代谢有影响。
建议：用法用量可调整为0.15g，po，bid。
处方2：氟桂利嗪5mg*20 /倍他司汀口服液10ml*18 sig:5mg，po，qd / sig:10ml，po，tid 临床诊断：偏头痛
分析：氟桂利嗪未注明晨间不宜服用氟桂嗪。该药头晕、嗜睡作用明显，宜夜间服用[5。
建议：睡前半个小时服用；
处方3：盐酸帕罗西汀片20mg*10 / 艾司唑仑1mg*3 sig：20mg，po，qd / sig：1mg，sos 临床诊断：抑郁症
分析：盐酸帕罗西汀片为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，由于这些药物可以直接补充患者大脑内所缺乏的化学物质，所以见效比较快。如晚上服用会使大脑处于兴奋，失眠加重，抑制了艾司唑仑治疗失眠的作用。
建议：盐酸帕罗西汀宜于清晨服用；
处方4：甲硝唑片0.2g*100 sig:0.4g,po,bid；0.2g,阴道用药,qn 临床诊断：细菌性阴道炎（bacterial vaginosis，简写bv)分析：片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，而将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物不能在局部形成有效浓度，同时由于片剂所使用的辅料在阴道不能有效地分解从而导致局部杂质聚集，宜引发新的炎症反应。
建议：使用阴道栓剂或者阴道泡腾片 处方5：0.9%氯化钠注射液500ml+青霉素钠80万u*4 sig: 320万u ivgtt qd 临床诊断：上呼吸道感染
分析：这是门诊处方一个反复出现的问题，青霉素类、头孢类等β-内酰胺类属时间依赖性抗生素。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(mic)的时间，而峰值浓度并不很重要，此类抗生素无抗菌后效应(pae)。其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大[6，因为青霉素钠的半衰期为0.5h，故其日剂量1次给药将无法达到抗菌浓度。
建议：一天至少用药两次，如果滴注不便可采取肌肉注射
参考文献 [1] 刘晓琰．我院2003年度门急诊不合理用药处方浅析[j]．中国药房.2005,16(3)：210 [2] 汤光、吴永佩等.临床合理用药手册[m].浙江科技出版杜.1997：50 [3] 吴学新、王晓燕.儿科门诊不合理用药情况分析[j].儿科药学杂志.2001,7(1)：31 [4] 戴晖、缪红．门诊处方中不合理用药分析[j]．医药导报．2005，24(6)：543-544 [5] 刘晓琰．从处方分析谈合理用药[j]．中国医院药学杂志，2005，25(11)：1074 [6] 戴自英,刘裕昆,汪复.实用抗菌药物学[m].第2版.上海:上海科学技术出版社.1998，59:223
门诊处方常见错误实践与思考篇三
目录
摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1资料与方法……………………………………………………………………………………………….2 2结果……………………………………………………………………………………………………….2
2.1合格处方数与不合格处方数及构成比……………………………………………………………..2
2.2不合格处方类型及构成比…………………………………………………………………………..2 3讨论……………………………………………………………………………………………………….4
3.1不规范处方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用药不适宜处方……………………………………………………………………………………..5
3.3超常处方……………………………………………………………………………………………..7 4总结……………………………………………………………………………………………………….7 参考文献…………………………………………………………………………………………………….8 致
谢…………………………………………………………………………………………………….8
门诊处方不合理用药分析
【摘要】 目的：了解北京大学深圳医院门诊处方不合理用药情况，提高合理用药水平。方法：随机抽取该院2013年10月门诊处方共1000张，对处方中的不合理用药情况进行统计、分析。结果：所抽查的处方中，不合理用药达187处，主要表现在处方不规范、用药与临床诊断不相符、用法与用量不适宜、违反《抗菌药物临床应用指导原则》、联合用药不适宜等。结论：该院门诊处方中存在用药不合理现象，门诊医师的合理用药水平有待规范。
【关键词】处方；不合理用药；分析
to analyze the outpatient irrational drug use
student：fujingxian supervisor：wuxiren dongguan guangdong medical college，dongguan，523808
【abstract】objective: to investigate the outpatient irrational drug use in peking university shenzhen hospital for improvement the level of rational drug s: a total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in unreasonable drug use analysis and s: among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the clinical application of antibacterial drugs guiding principles and irrational drug combination sion:the outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.【key words】outpatient prescriptions;irrational drug use;analysis 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方作为具有法律效力的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性与合理性，其质量要求日益受到各级卫生行政部门和医疗机构的重视。目前，药师的工作重心逐步转向临床治疗，其参与用药成为一种普遍现象的同时，不合理用药现象也大量存在，药物在不同程度上被滥用、乱配等问题日益凸显，这在造成药物浪费的同时，更延误了患者病情，对其身心健康造成了极大的伤害。因此，药剂师如何安全、合理用药就显得非常重要[1-3]。为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全、加强药学服务，卫生部颁布了《处方管理办法》和《医疗机构处方点评管理规范》等文件，规定机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施监测。现对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行分析，以了解该院门诊处方质量状况及存在的问题。1资料与方法
依照《医院处方点评管理规范（试行）》，对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行统计、分析，将不合格处方按不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型进行分类、汇总、分析原因、总结规律。以下各表分别是：合格处方与不合格处方数及构成比、不合格处方类型及构成比、不规范处方存在的问题及构成比、不适宜处方存在的问题及构成比、超常处方存在的问题及构成比。
2数据结果
2.1合格处方与不合格处方数及构成比
1000张门诊处方中，合格处方832张（83.2%），不合格处方168张（16.8%），见表1。
表1 合格处方与不合格处方数及构成比
项目 合格处方 不合格处方 合计
处方数 832 168 1000
构成比% 83.2 16.8 100
2.2不合格处方类型及构成比
168张不合格处方出现不合格频次共207次，涉及不规范处方、不适宜处方和超常处方三种类型，见表2。
表2 不合理处方类型及构成比
不合格处方类型 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 合计
2.2.1不规范处方存在的问题及构成比：
发生频次 151 41 15 207
构成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不规范处方出现的频次在不合格频次中所占的比例最大，占72.9%，存在三个方面的问题，见表3。
表3 不规范处方存在的问题及构成比
不规范处方存在的问题
处方前记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明
理由的
医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的
合计
发生频次 39
构成比% 25.8 14.6
55 151
4.6 100.0
2.2.2不适宜处方存在的问题及构成比： 不适宜处方占不合格处方的19.8%，存在4个方面的问题，见表4。
表4 不适宜处方存在的问题及构成比 不适宜处方 存在的问题类型 适应症不适宜 用法、用量不适宜 联合用药不适宜
合计
发生频次 构成比% 17 3 41
51.2 41.5 7.3 100.0
2.2.3超常处方存在的问题及构成比：
超常处方在不合格处方中所占比例最小，为7.3%，存在3个方面的问题，见表5。
表5 超常处方存在的问题及构成比
超常处方存在的问题 无适应症用药 无正当理由超说明书用药
合计
发生频次 14 1 15
构成比% 93.3 6.7 100.0
3讨论
由表1我们可知，不合格处方占总数比例不少，处方的质量还需提高，主要是不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型，这些不合格处方中存在的问题多种多样，1张不合格处方存在的问题也多种多样。3.1不规范处方
不规范处方占不合格处方中的比例达到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四个方面的问题，1、很明显错误和易犯的错误。
2、医师对诊断和药物的着重点不同、不严谨。
3、受主观情绪影响。
4、药师调剂审核处方时的疏忽和自身技术不够。医师关注的是药物对病情的疗效，因此对其他因素与药物疗效没多大关联的细节不重视，或者受消极的主观情绪或先入为主的影响，因而在开具处方时不够严谨导致出现较多不规范处方。而药师的工作是审核处方和调剂处方，还需和患者沟通交流，告知患者药物的用法用量、注意事项等方面。我国药师地位在实际社会认同差，患者对其依从性不高，审方不严，以及繁琐的要求处方医师修改处方的程序都是导致出现较多不规范处方的原因。所以，规范和提高处方的质量，要做到以下几点：改善医药师的工作态度，提高专业水平，被患者信赖，简化修改处方的程序，更大放宽药师审核处方的权力。3.1.1处方前记内容缺项，书写内容不规范或者字迹难以辨认：
占不规范处方的25.8%。由于是电子版的处方，很少有正文和后记内容缺项的情况出现，主要是前记缺项，缺患者姓名和联系方式，以及书写不规范或者补充的临床诊断字迹潦草难以辨认。上述内容的书写是否规范完整将直接影响到药师审核、调剂处方的准确性。医师只要稍留心和认真对待一下就能避免。3.1.2处方修改未签名并注明修改日期：
占不规范处方的14.6%。这个问题常导致药学调剂人员无法判定其用药的合理性和完备性。有执业资格的医师才有处方权，药师对处方只有审核、监督权，对处方有疑问时可提请处方医师修改、签字并注明修改日期，以示负责，便于追溯，反之，药师可以拒绝调配，这些都是为了体现处方的科学性和严谨性，应予以重视。
3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的：
占不规范处方的比例最高，为55%。处方为当天有效的，开具的药物适合当时的病情，用药几天后，病情有所改变，若仍使用当时的处方剂量的药物，于患者的健康不利，应当及时更新，一般以7日为一个周期。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，其延期取药不会对患者的健康有影响。
3.1.4医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的：
占不规范处方的4%。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感性试验的结果而定。在选用抗菌药物是应遵守“能窄不广，能低不高，能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄，老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注。患者需要使用抗菌药物时，根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所点评到的此类不规范处方中可能存在经验用药处方，但医师未特别说明，就当作不规范处方一并列出。3.2用药不适宜处方
用药不适宜处方在不合格处方中所占的比例也比较大，为19.8%，存在问题2种，与医师，药师的专业技术能力密切相关，用药不适宜处方可直接产生用药安全隐患，不利于患者的治疗。3.2.1适应症不适宜：
占不适宜处方的51.2%，突出表现为用药与临床诊断不符。如一例诊断为强直性脊柱炎（as），用硫酸氢氯吡格雷片。强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可通过非药物、药物和手术等综合治疗，改善和提高患者生活质量。其药物治疗包括以下：
（一）一般药物。1，非甾体抗炎药 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，来氟米特 5，糖皮质激素 6，沙利度胺（thalidomide，反应停）7，中医中药。
（二）生物制剂。1，依那西普（etanercept）2，英夫利西单抗（infliximab）3，阿达木单抗（adalimumab）。硫酸氢氯吡格雷片为心脑血管类疾病处方药药品，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者。该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。无文献显示硫酸氢氯吡格雷片可用于强直性脊柱炎，此例明显是用药与临床诊断不符。诸如此类，医师对药物的认识不够，对患者病情诊断不准确或是利益的趋使让不合理用药泛滥。医师为患者提供的应该是最安全有效的治疗方法。因此，医师需加强业务学习，加强对药品的认识，提高诊断水平，做到对症下药。3.2.2用法用量不适宜：
占不适宜处方的41.5%。主要表现在抗生素的用法用量不适宜。如1例男性患者，诊断：肛周脓肿。处方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用头孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。静滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，静滴，每日一次。处方分析：头孢硫脒的半衰期约为2小时，为时间依赖性抗菌药，药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌mic（最小抑菌浓度）的4-5倍时，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌mic时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌mic值时，细菌便可迅速增长繁殖。合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间。说明书上明确头孢硫脒的用法用量为“一次2 g,一日2-4 次”，本处方中为“一次4 g，一日一次”。明显延长了给药间隔（即减少了每日给药次数），这样，非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生耐药，导致细菌耐药性产生。同时也增加了不良反应发生的几率，增加风险。不但达不到治病的目的，还有损患者的健康。3.2.3联合用药不适宜：
占不适宜处方的7.3%，主要表现为抗菌药物的不适宜联用。按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求，抗菌药物的联合用药要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。但门诊轻症感染采用二连现象普遍，如普通外伤，尿路感染，急性上呼吸道感染等开具第三代头孢菌素与大环内酯类联用现象普遍。如一例猫抓伤，将依替米星和头孢曲松钠联用。3.3超常处方
超常处方在不合格处方中占7.3%，虽所占的比例最低，但集中表现为抗菌药物的不合理应用。
3.3.1无适应症应用抗菌药物：
本次处方点评中所检出的超常处方绝大部分属此类。《抗菌药物临床应用的基本原则》中明确指出诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。但处方诊断为普通感冒、干眼症、阴道出血查因等非感染性疾病开具抗菌药物现象普遍。诊断为普通感冒的，一般属于病毒感染，细菌与病毒的结构和致病性都不同，抗菌药物仅对敏感的致病细菌有效，对病毒无效。而干眼症和阴道出血查因则属于非感染性疾病，选用抗菌药物已是犯了用药与临床诊断不符合的错误。总之，非感染性疾病的治疗选用抗菌药物，对患者来说，都是有百害而无一利的。所以，临床医师在开具处方时，应明确诊断，在明确细菌感染的前提下选用适宜的抗菌药物，确保用药安全、有效。3.3.2无正当理由超说明书用药：
在所点评的处方中只有一例。男性患者，42岁。临床诊断：中耳炎。用药：左氧氟沙星滴眼液，一次两滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。处方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎症，多由细菌感染引起。药物治疗，单纯型的中耳炎以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液。在本例处方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰当。而桉柠蒎肠溶软胶囊为粘液溶解性祛痰药，适用于急性鼻窦炎，以及急性支气管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文献显示本品具抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张气管作用，但无明确指征可用于中耳炎。医师开药应考虑用药对机体机能潜在的不良影响。应加强监督，切忌盲目用药。4总结
综上所述，该院门诊处方质量有待提高，不合格处方存在的问题复杂，多样。出现这些现象的原因是多方面的。上述部分问题处方均已调配和发放，反映出药师的专业知识和审核处方能力，医师的普遍诊断水平，还有医院药房对于这些问题处方的反馈流程和医院的诊断治疗制度等都有待提高和改善。同时，医院对药剂科、药剂师的不够重视和关注，只是片面地认为药剂师只是采购、配药和供药，按处方抓药，对药师的医学技能和审核知识水平没有严格要求。不够重视药师向更好的更深层次的发展，因此，很多药剂师的药学技能知识在真正的实践中得不到很好的锻炼，而仅仅是忙于收发药物，合理用药技能得不到提升[4]。另一方面，医院的医师应切实提高自己的诊断水平，规范诊断流程；药师也应该加强处方审核力度。所以说，医师和药师都应提高自身的专业知识水平，养成严于律己，工作负责认真的良好习惯。另一方面，医院简化各种程序和完善不合格处方的反馈程序，方便医患双方有效沟通，有利于提高患者的可信度以及提高临床科室和药房的工作效率。从个人和制度两方面着手，提高医院的合理用药水平，减缓医患关系，减少医疗纠纷。当然，这些都不是一两天就能够完成的，它需要我们整个医院所有医护人员共同努力，这样这些措施才能更好的实施，同时不合理处方就可以得到更大程度的完善。参考文献：
[1]柯文书,孙佳虹.浅谈药品招标采购的利弊及几点建议[j].江苏药学与临床研究,2010,11(5):56.[2]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[j].中国药房,2011，9（6）：23 [3]黄可青，郑晓辉，庄见齐.药师参与临床用药的作用[j].中国实用医药，2010,4（24）：222 [4]方玉健.药剂师基于安全角度下临床合理用药探究[a].中国医药指南，2013,11（9）:368
致 谢
本论文是在吴喜仁老师的悉心认真的指导下完成的，在此感谢老师对我耐心的指导和热情的帮助！同时感谢大学四年来一直陪伴在我身边的老师，同学，成长的道路上你们的支持是我最大的动力，你们的关心与帮助是我不断取得进步的能源，衷心感谢你们！
门诊处方常见错误实践与思考篇四
门诊中不合理用药处方分析
摘要：目的:了解门诊各科室不合理用药情况，为临床提供用药建议。方法:随机抽查门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药情况如重复用药、诊断与用药不符、溶媒选用不当、用法用量不当、配伍禁忌、联合用药不合理、选药不合理等进行统计、分析，并将分析结果反馈于临床。结果:不合理用药处方786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。结论:门诊用药基本合理,但仍存在一些问题。药师与医生、护士应加强沟通,逐步改善临床用药合理性。
关键词：门诊处方;不合理用药;处方分析 【中图分类号】r969 【文献标识码】b 【文章编号】1672-8602(2014)03-0133-02
合理用药是社会各界普遍关注的主题，然而根据报道，不合理用药导致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用药造成的住院患者占1/7［1］。2011年调查显示，我国不合理用药占用药比例的12%-32%，每年因药物不良反应导致死亡的患者约为50余万人［2］。市场因素又加重了我国不合理用药现象。笔者随机抽查了门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药处方进行分析, 为提高临床合理用药水平提供参考。资料与方法
随机抽查我院门诊2013年10月-12月处方20176张，处方样本基本覆盖各临床科室,具有一定的代表性。根据《处方管理办法》、《中国药典》(2010 年版)、《临床用药须知》(2010 年版)及药品说明书、教科书、文献资料等相关资料，对其中不合理用药处方进行统计分析。将786张不合理用药处方进行统计分析，对存在的主要问题进行讨论,为临床用药提供参考，以提高合理用药水平,更好的推进药学服务。结果
20176张处方中, 用药不合理处方有786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。分类结果见表1。
表1 不合理用药处方统计
不合理用药类别不合理类型处方数占不合理处方%
重复用药 90张11.4
诊断与用药不符267张 34.0%
溶媒选用不当 54张 6.9%
用法用量不当 201张 25.6%
配伍禁忌 80张 10.2%
联合用药54张 6.9%
选药不合理 40张 5.1%
举例分析
3.1 重复用药：(1)一张处方中同时开具美敏伪麻溶液和马来酸氯苯那敏片,这2种药属于抗感冒药,美敏伪麻溶液含有伪麻黄碱60mg,氢溴酸右美沙芬20mg,马来酸氯苯那敏4mg；2种药含有相同的成分马来酸氯苯那敏,同时服用不能增加治疗作用,只会增加药物的不良反应。（2）给腔隙性脑梗塞患者开具血栓通注射液+参芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分为丹参、玄参，反藜芦，参芎葡萄糖注射液成份为盐酸川芎嗪100mg，丹参相当于丹参素20mg；两种药物一起使用，使丹参的剂量增大，容易引起不良反应。（3）给高血压患者开具非洛地平和氨氯地平，因2种药物作用机制相同,属于钙离子拮抗剂,也属于重复用药，同时服用会增加踝部水肿不良反应。
3.2 诊断与用药不符： 该项在处方点评的不合理处方中，历来占据着较大的比例，如(1)诊断为肠炎的患者,处方用药开具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片, 甲氧氯普胺为止吐药，依替米星为广谱抗生素，非洛地平片为降压药。(2)诊断为糖尿病的患者,处方用药开具胰岛素、硝苯地平缓释片、酚麻美敏片,其中硝苯地平缓释片为降压药，酚麻美敏片为感冒用药。(3)诊断为胃炎的患者,处方用药开具二甲双胍缓释片、阿卡波糖片、奥美拉唑肠溶片和左氧氟沙星片,这4种药中，二甲双胍缓释片和阿卡波糖片用于降低高血糖, 奥美拉唑肠溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌药;(4)诊断为皮肤感染的患者,处方用药为依替米星和坎地沙坦片，依替米星为广谱抗生素，坎地沙坦片为降压药;（5）诊断为慢性支气管炎的患者,处方用药开具注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠和铝碳酸镁片,铝碳酸镁片为治疗胃病用药。出现上述错误的原因可能为一个患者同时患有2种以上疾病,医生在诊断处只写一种疾病,却在处方中开具治疗其他疾病的药物。
3.3 溶媒选用不当：目前，临床上最常用的溶媒为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，这三种溶媒的ph值是不同的，因此，酸性或碱性的药物就必须选择适合自身特性的溶媒。(1)同类药物中，不同的药物所选择的溶媒也各不相同，如注射用氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液,注射用氟罗沙星说明书注意事项中明确写明本品忌与生理盐水或与葡萄糖盐水并用,应选用5%葡萄糖注射液做溶媒，因为两者配伍易发生浑浊;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化钠注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后,出因ph值的影响，泮托拉唑含量降低,变色,说明书中指出，应选0.9%氯化钠注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化钠注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉针+10%葡萄糖注射液配伍,因溶液ph值的改变而产生混浊。（4）由于医生习惯用0.9%的氯化钠注射液做溶媒，因此有的处方开具参附注射液+0.9%氯化钠注射液，而参附注射液说明书规定必须用5～10%葡萄糖注射液溶解。
3.4 用法用量不当：(1)开具阿托伐他汀片时,用法用量中写为“每天一次”。该药是通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶a(hmg-coa)而发挥其降脂作用,该酶在夜间的活性高,故宜晚上服用;(2)硝本地平缓释片用法为一天3次,每次1片。该药是缓释制剂,说明书要求为bid。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病患者给予丹参川芎嗪注射液20ｍｌ／次，１日１次，静滴，连续治疗了7ｄ。用药分析：丹参川芎嗪注射液药品说明书推荐剂量为１次5-10ｍｌ。该患者的用药剂量为20ｍｌ，超出说明书规定的剂量用药。（4）外科感染患者给予头孢替唑钠0.5g静滴，qd，疗程为7天。头孢替唑属时间依耐性抗生素，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（mic）的时间，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，起到较好的治疗作用。说明书中规定本品应分次给药，目的是缩短给药间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的最小抑菌浓度时间超过60%。头孢替唑达到最小有效浓度后再增加药物浓度也不会提高其抗菌效果，如果一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。故在应用本品时，应严格按照说明书要求分次使用。
3.5 配伍禁忌：(1)炎琥宁注射液加入5%葡萄糖注射液及维生素b6注射液,立刻出现白色浑浊。原因为：炎琥宁注射液+维生素b6注射液存在物理配伍禁忌;(2)输完复方丹参注射液+0.9%氯化钠注射液后，护士没冲管就输入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，输液管中出现浑浊;因此医护人员输液过程中要注意药物输注的顺序,或用生理盐水冲管,避免2种药物直接接触而发生反应，特别是输完中成药后;(3)醒脑静注射液30ｍｌ合并使用门冬氨酸钾镁注射剂４ｇ。用药分析：药品说明书中用法用量为静滴，１次10-20ｍｌ。而该患者１次使用了30ｍｌ醒脑静注射液，超出了说明书用量，醒脑静为中药注射剂，不应该配伍门冬氨酸钾镁输注。（4）中药饮片处方中同时使用附子和全瓜蒌。附子为毛茛科植物乌头的子根，其与瓜蒌同用属中药十八反的配伍禁忌，附子不宜与瓜蒌同用;（5）中药注射剂本身成分复杂，较易发生不良反应，若临床上常将其他药物加入到中药注射剂中配伍静滴，更增加了不确定性。因此，中药注射剂要求单独使用。讨论
综上可见,门诊用药基本合理,但仍存在一定问题。药物使用不当,不仅达不到治疗疾病的目的,反而会影响疾病的病程及预后,严重者可使患者致残、致死。因此,医师、药师应当增强责任心和使命感，提高专业知识水平，避免药物的滥用，尽量减少和避免不合理用药的发生。
参考文献
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门诊处方常见错误实践与思考篇五
我院门诊处方不合理用药分析
作者:作者：蒋玉珍 作者单位：姜堰市中医院，江苏 姜堰 225500 来源：医学期刊 / 医药科学综合收
藏本文章
【关键词】 门诊处方；不合理用药；药物配伍
随着医药事业的迅速发展，可供临床选用的药物越来越多，药物的配伍越来越复杂，安全合理地使用药物日益受到人们的关注。不合理使用药物不久造成药物浪费，增加病人的经济负担，降低药物疗效，而且增加药物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。为了解我院药物合理使用情况，本人随机抽取我院2006门诊处方2128张，现将不合理用药情况分析如下。
配伍不合理 1.1 药理性拮抗
(1)速效杀菌药与速效抑菌药联用，如头孢拉定+美他环素、哌拉西林+红霉素、青霉素+复方新诺明，美他环素、红霉素、复方新诺明为速效抑菌药，能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，以致使繁殖期杀菌的头孢拉定，哌拉西林、青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，故抗菌作用减弱。（2）阿托品+胃复安，阿托品为m胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢，而胃复安为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃排空，两药合用作用相互拮抗。（3）阿司匹林+依那普利，阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗依那普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。（4）氢氯噻嗪+降糖药，氢氯噻嗪属噻嗪类利尿药，能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，并能降低血钾，两者均可使胰岛素分泌减少，血糖增高，与降糖药合用，两药作用拮抗。1.2 减少吸收，降低疗效
（1）氧氟沙星+西米替丁，西米替丁等h2受体阻滞剂，可降低胃液酸度而使氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，疗效降低。（2）整肠生+环丙沙星，环丙沙星等抗菌药物对整肠生等微生态制剂有不同程度的杀灭或抑制作用，因此两类药物一般不宜同时服用。（3）法莫替丁+硫糖铝，硫糖铝在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃内ph值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（4）维生素c+维生素vk3：维生素c含有烯二醇结构，具较强还原性，维生素vk3具有氧化性，两者在溶液中相遇可发生氧化还原反应，使两药疗效降低或消失。1.3 降低疗效，加强副作用（1）红霉素+地高辛、克拉霉素+地高辛、四环素+地高辛，红霉素、克拉霉素、四环素均不宜与地高辛同用，因地高辛的降解有赖于肠道细菌eubact、lentum的存在，而红霉素、克拉霉素、四环素能抑制肠道菌群，从而减少地高辛的降解，增加地高辛的吸收，使其血药浓度升高，毒性反应增加，（2）环丙沙星+氨茶碱，环丙沙星可抑制肝微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和消除，使其半衰期延长，消除率下降，血药浓度升高而增加毒性反应。西米替丁、红霉素、四环素等也可使氨茶碱的半衰期延长，毒性反应增加（3）消炎痛+强的松，消炎痛可抑制胃粘膜前列腺素的合成，导致胃粘膜内部缺血，增加了对胃酸及胃蛋白酶的敏感性，造成胃粘膜细胞的分化，组织坏死，从而形成消化道溃疡，引发胃出血，强的松能诱发胃溃疡，引起胃出血，两药合用增加了副作用胃溃疡的发生率。1.4 同类药物联用或重复用药副作用增加或造成浪费
（1）庆大霉素+萘替米星，庆大霉素和萘替米星同为氨基苷类抗生素，合用对耳、肾的毒性增加。（2）甲苯磺丁脲+消渴丸，甲苯磺丁脲为磺酰脲类降糖药，消渴丸为复方制剂，也含有磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖。（3）维c银翘片+快克，维c银翘片和快克都含有对乙酰氨基酚，联用易发生肝脏损害。一般作用机制及作用方式相同的药物不宜合用，以减少毒副作用的累加［1］。2 给药时间间隔不合理
β-内酰胺类抗生素，1次/天，静脉滴注。青霉素等β-内酰胺类抗生素半衰期短，小于2.5h（头孢曲松除外）为时间依赖型抗生素，决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度，此外该药的抗菌后效应也很短，所以该类药物1d总量应分2～4次给药，以增加药物与细菌接触的时间，充分发挥杀菌效力，而喹诺酮类为浓度依赖型抗生素，半衰期长，体内代谢慢，其抗菌效果依赖于给药剂量，且它们大多数具有抗菌后效应，所以目前较多提倡喹诺酮类、氨基苷类等具抗菌后效应的抗菌药物，采用1日1次的给药方案［2］。3 给药剂量不合理
炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的半衰期为45h，每日只需服药1次，即可达到治疗效果，处方中每日2次，既无必要又易引起毒性反应。4 选用溶媒不合理
(1)5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠+青霉素钠，临床以5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化纳注射液作青霉素钠盐的溶媒的不合理使用较常见。青霉素钠盐在近中性溶液中较稳定，在酸性或碱性溶液中则降解加速，疗效降低，过敏反应发生率增加。5%葡萄糖的ph为3.2～5.5，5%葡萄糖氯化纳的ph为3.5～5.5，均偏酸性不宜作为青霉素钠盐的溶媒，应用0.9%氯化纳注射液（ph4.5～7.0）。(2)红霉素乳糖酸盐+0.9%氯化钠，红霉素乳糖酸盐如果用0.9%氯化钠直接溶解，则生成胶状物而不溶，如果将粉针溶于注射用水中，再加入至氯化钠中，则可顺利溶解。有不少注射用粉针在配制时需要用特殊的溶剂溶解，对这些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃，或擅自用其他溶剂替代。5 选用溶煤的量不合理
青霉素钠+250ml0.9%氯化钠或500ml0.9%氯化钠，临床上常用的杀菌型抗生素为了保持血药浓度高于最低抑菌浓度，输注时宜选用少量溶媒于短时间内输注完毕，如青霉素类、头孢菌素类宜加入100ml0.9%氯化钠中在0.5～1h内输注完毕［3］,加入250ml或500ml0.9%氯化钠中输注难以达到治疗效果。6 使用剂型不合理 6.1 成人剂型用于小儿
由于药房中供应的小儿规格的药物剂型较少，临床医生为便于小儿服药常将成人剂型分开供小儿服用。红霉素由于易受胃酸破坏且对胃有刺激性，故制成肠溶片，如分开服用，则易在胃内受胃酸的破坏，降低疗效且增加对胃的刺激性。快克、芬必得等缓释胶囊，由于囊内为不等速的若干成分，分剂量用于小儿药物颗粒难以均匀，达不到缓释定释的作用。6.2 口服片剂用于阴道给药
妇科常用制霉菌素片，甲硝唑片，红霉素肠溶片阴道给药治疗阴道炎。阴道环境不同于胃肠道，口服片剂在阴道内崩解慢，生物利用度低，如红霉素肠溶片在阴道ph4～5的生理状态下，几乎不崩解，药物最终以原型随阴道分泌物排出体外，达不到治疗目的，临床应根据阴道局部的特殊性，选用栓剂、泡腾片剂等合适的剂型，以取得最佳的疗效，又可防止细菌耐药。
6.3 庆大霉素注射剂用于口服
临床上消化科常用复方维生素b液+庆大霉素口服治疗胃炎，庆大霉素易被消化液及消化液中存在的酶所破坏，故口服庆大霉素注射液疗效很差。7 输液的先后顺序不合理
临床上常用复方氨基酸以维持正氮平衡，但临床上常不重视使用方法，常先输氨基酸后输葡萄糖，甚或不输葡萄糖，这样氨基酸输入人体后被当作热能消耗，而非用于蛋白质的合成，起不到维持正氮平衡的作用，正确的用法是先输葡萄糖再输氨基酸。8 选药不合理（1）流感、上呼吸道感染、咽喉炎、婴儿秋季腹泻等使用抗生素治疗。上述疾病多系病毒性感染，盲目使用抗生素，不仅无明显治疗作用，而且易使患者体内菌群失调，免疫力进一步下降，不利于疾病的治疗。（2）小儿选用胃复安。20岁以下的青年、儿童使用胃复安，易出现运动障碍等锥体外系副作用，因此应尽量不用。（3）18岁以下未成年人服用喹诺酮类药物。喹诺酮类药物对软骨的生长有影响，能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀，且易发生中枢神经系统的不良反应，因此未成年人慎用此类药，12岁以上儿童禁用。（4）小儿选用氨基甙类。氨基甙类对耳、肾的毒性大，加上小儿肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿ph值高，影响碱性药物排泄，更易致氨基甙类蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基甙类应尽量避免用于小儿。（5）泛用头孢噻肟。头孢噻肟为第三代头孢菌素，其临床主要用于治疗严重的绿脓杆菌感染，以及危及生命的败血症，脑膜炎、肺炎及尿路感染等，对于普通的金黄色葡萄球菌引起的上呼吸道感染，其首选药物为青霉素，但在临床处方上，尤其是急诊处方中，在未明确病原菌的情况下常首选抗菌谱广、抗菌作用强大的头孢噻肟，这样不仅在经济上造成浪费，也给耐药菌株的产生提供了机会。
调查中除上述情况外，还存在并用药物过多、中西药混瓶应用、处方书写不规范等情况，根据以上分析，我院门诊处方在合理用药方面还存在一些问题，一方面说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强，另一方面说明药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审核关。为保障患者用药安全、有效、合理，医院应加强对医务人员的职业道德教育，举办药学知识讲座，建立严格的处方点评制度，提高临床医生和药师的职业素质，促进临床合理用药。【参考文献】
