专业医保工作方案（汇总15篇）

一个好的方案可以提高工作效率，节约成本，并达成预期的目标。方案的编写要简洁明了，语言清晰易懂，方便各方阅读和理解。方案范例中展示了不同的思路和方法，适合不同的问题解决。

医保工作方案篇一

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

为认真贯彻落实市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进部门内部联合和部门联合“双随机、一公开”监管，根据《2021年县“双随机、一公开”监管工作实施方案》等通知精神，结合我单位实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）完善单位内部随机抽查工作机制，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上，确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（二）建立健全本地区部门联合“双随机、一公开”监管工作机制，确保医疗保障领域抽查全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保对各定点医药机构的年度随机抽查占比达到5％以上，抽查检查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）细化“一单两库”

基金监管股不断完善“一单两库”，结合监管重点，合理确定检查事以及抽查比例，促进执法资源科学分配和合理使用；动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

（二）深入推进“双随机、一公开”监管

监管股牵头，城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合，参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查，确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序

按照本单位年度随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整年度抽查计划的，应严格履行相关工作程序，调整后的年度抽查计划要及时向社会公开。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能

积极探索提高随 当前隐藏内容免费查看机抽查问题发现率的有效途径和工作机制，将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

（二）认真履行职责，积极协调配合。

配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。

探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。

医保工作方案篇二

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《**市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交*制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交*、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照**市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医保工作方案篇三

根据国家、省和市的统一部署，按照《肇庆市医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（肇医保函〔2022〕20号）以及肇庆市医疗保障局《关于开展2022年度全市定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作的通知》（肇医保函〔2022〕31号）有关要求，封开县医疗保障局决定从即日起在全县范围内开展2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作。

以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，认真落实中央、国务院领导关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，通过开展全县定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作，进一步整顿和规范医疗秩序，严厉打击医疗领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，营造良好的就医环境，让广大群众享受到医疗保障实惠，不断提高人民群众就医的获得感、幸福感和安全感。

为贯彻落实上级决策部署和要求，不断加强医保基金管理，做好我县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作。现成立封开县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作领导小组，领导小组成员名单如下：

组长：黄伟铿县医疗保障局党组书记、局长

副组长：吴双成县医疗保障局党组成员、副局长

蒋活欣县社会保险基金管理局副局长

成员：林芳玉县医疗保障局待遇保障和医药服务管理股股长

陈彦君县医疗保障局基金监管股股长

植春莲县城乡居民基本医疗保险中心主任

钱淑明县社会保险基金管理局医疗保险股股长

王国豪县医疗保障局试用期人员

领导小组下设办公室，设在医保局业务室，由陈彦君同志担任该领导小组办公室主任，做好统筹协调和联络工作。

（一）制定自查自纠工作方案（2022年3月底前）。各定点医疗机构按照肇庆市医疗保障局《关于开展2022年度全市定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作的通知》（肇医保函〔2022〕31号）有关要求，压实相关责任，制定本院开展自查自纠工作的方案，成立领导机构和工作机构，明确时间表和有关要求并开展自查自纠工作。

各定点医疗机构在自查自纠过程中需组织全院医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）以及《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），并保留学习记录作为备查资料。

（三）自查自纠结果处理阶段（2022年5月底前）。属地医疗保障部门将自查自纠违规情况移送本辖区医保经办机构进行扣款处理，5月25日前医保经办机构需将扣款凭证及明细报县医疗保障局，由县医疗保障局填写《2022年定点医疗机构自查自纠扣款情况表》（附件2）及处理情况报告报送市医疗保障局基金监管科。对于不认真开展自查清退工作或自查为无违规情况的定点医疗机构（不含门诊部），市、县医疗保障部门会加大检查力度；若检查发现以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的，医疗保障部门会对检查结果进行通报；情节严重的，由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

（一）加强组织领导，强化监督、多方协调配合。县医疗保障局要加强各部门的沟通协调，密切配合，形成合力，及时处理自查自纠工作中需联合处置的问题，落实专人负责本次自查自纠工作，对重点医疗机构要加强督导，及时掌握自查自纠进展情况，确保自查自纠质量。对自查自纠中暴露出的共性问题，及时跟进处理，要充分利用好第三方技术人员的力量，同时发动参保人员、新闻媒体等积极参与，协助查实查处违规行为。

（二）加大政策宣传和典型案例曝光力度。县医疗保障局要进一步强化医疗保障基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传，强化医疗机构行为自律，提高定点医疗机构、参保人员和社会公众的法律意识和自律意识，重视典型案件公开曝光工作，依法依规及时曝光欺诈骗保案件，加大曝光台的震慑效应，正确引导社会舆论，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论监督氛围。

（三）严肃工作纪律，强化督查问责力度。各医疗机构通过本次自查自纠工作，力求进一步规范医疗行为，达到扭转医保违规、违法现象多发、频发的局面，确保自查自纠工作取得实效。在开展自查自纠工作中，各职能部门要严格遵守国家法律法规，依法行政。

医保工作方案篇四

为确保事情或工作高质量高水平开展，通常需要预先制定一份完整的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。写方案需要注意哪些格式呢？下面是小编精心整理的医疗保障基金监管专项治理工作方案，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

根据《省医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕16号）和《市医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕15号）要求，决定在全区范围内组织开展20xx年医疗保障基金监管专项治理工作，特制定本工作方案。

以新时代中国特色社会主义为指导，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持目标牵引、问题导向，以20xx年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构和定点医药机构（以下简称“两类机构”）内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；进一步强化管理，规范完善医保经办机构内控制度，规范引导医药机构诊疗服务与收费行为，不断建立健全医保基金监督管理长效机制。

两类机构医保违法违规行为。其中，医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。

（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作；重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（二）定点医疗机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院（过度医疗保障），虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。

（三）定点零售药店治理重点（详见附件3）。药品管理不规范，信息系统不完善，信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。

成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组，局长任组长，副局长、副局长任副组长，其他相关业务股室人员为成员，领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在区医疗保障局基金监管股，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全区专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。

全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为20xx年5-10月，分为3个实施阶段。

（一）自查自纠阶段（5月-6月）

5月30日前，完成部署发动工作。结合实际制定工作方案，明确自查自纠问题清单，明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前，全面组织两类机构开展完成自查自纠工作（自查自纠相关数据的起止时间为20xx年1月1日至20xx年5月31日）。两类机构要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为，主动退回涉及违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报医疗保障部门，并作出不再违法的书面承诺（承诺书范本见附件4、附件5）。

（二）检查复核阶段（7月-9月）

严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。将20xx年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。

（三）总结整改阶段（9月-10月）

专项工作领导小组根据工作开展情况，认真进行总结，举一反三，查找漏洞，健全制度，并督促两类机构认真整改到位，迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。

（一）高度重视，精心组织。打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。

（二）强化宣传引导。要充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。

（三）着力长效机制建设。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。

医保工作方案篇五

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

为深入贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署，全面、客观、公正地反映和评价医疗保障局营商环境建设工作情况，调动和激发加强营商环境建设的积极性，推动我市营商环境迈入全省前列，结合我局实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以******新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新发展理念，以更快更好更方便服务企业和群众办事创业为导向，围绕放管服改革工作，统筹推进“数字政府”建设，推动服务理念、制度、作风全方位和深层次变革，着力打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境。坚持以人为本、服务大众。坚持改革创新、上下联动。坚持问题导向、纾堵解痛。坚持对标先进、长抓不懈，促进医保从业人员素质全面提升，政务服务工作达到一流水平，营商环境再上一个新台阶。

二、任务目标

（一）落实便民惠民措施和放管服改革要求

1、简政便民，简化流程

（1）取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过医保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。

（2）简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市（地级），不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。

（3）规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

2、提速增效，缩短时限

（1）缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。

（2）缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由30个工作日缩短为22个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。

（二）扎实做好医疗救助和医保扶贫工作

落实缴费财政补贴政策，积极组织贫困人口参保；开展“五提高、一降低、一增加、五减免”，25种大病专项救治、意外伤害、特殊药品扶贫医疗保险政策。

进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，与22家救助定点医院完善服务协议，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。

结合“大病集中救治一批”，对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销 当前隐藏内容免费查看比例提高到90％、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80％，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。

（三）切实提高协议管理服务水平

为加强基本医疗保险基金管理，规范协议管理医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、增幅调控”的原则，根据当年基金收支预算及上三个年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，结合医疗机构级别和服务范围等因素，细化制定总控指标。

通过开展定期与不定期检查、明查和暗访、举报查处等监管工作，加大对履行医药服务协议情况的监督检查力度，经办机构每年开展专项重点检查不少于3次，对每家医疗机构至少开展2次实地日常检查。

（四）进一步扩大异地就医联网覆盖面

将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围，继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求，切实解决我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖问题。

三、工作要求

（一）加强组织领导

成立以局长、党组书记同志为组长，各科室负责人为成员的优化营商环境确保放管服改革提质增效专项行动工作领导小组。同志为专职联络员。

组长：

副组长：

成员：

（二）落实工作责任

认真贯彻执行专项行动工作方案，认真梳理排查问题隐患，设立工作台账，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，督促任务分解落实，确保不出问题。

（三）强化督导检查

组织开展自查自纠，进一步查缺补漏，着力解决医保参保人员反映强烈的热点难点堵点痛点问题，通过优化流程、减少材料、缩短时限、下放权限，全力为参保人员和定点机构提供方便快捷贴心周到的服务，努力提升医疗保险经办服务水平和社会满意度。

医保工作方案篇六

加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实xxx、xxx、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。

（一）检查对象

本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。

（二）检查方式

1、组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。

2、通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据特殊性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。

（三）检查内容

1、诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2、虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

3、其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。

医保工作方案篇七

法治医保方案是我国政府推出的医保制度改革方案之一，旨在通过法治手段来推进医保制度的改革。我作为一名药剂师，在长期的工作实践中深受医保政策变化的影响，因此对法治医保方案有着深刻的体会和认识。

第二段：法治医保方案的重要性

法治医保方案的推行对于医疗系统来说是一件非常重要的事情。医保制度的改革方案其实并不仅仅只影响患者，更多地，是与医药行业相关的从业人员负担。法治医保方案主要想要通过依法治理的方式，来确保医药行业的合法运营，同时保证患者能够获得良好的医疗保障。

第三段：法治医保方案下的职业素养要求

在法治医保方案下，从事医药行业的从业人员需要具备更高的职业素养。首先，要求我们要保持职业道德和品德的高尚。在医药行业中，我们的职业道德和品德是我们最基础的可信度保证。其次，我们还需要不断学习，具备良好的医药专业知识和必要的法律意识。最后，我们还要具备高效的工作能力和良好的沟通能力，确保能够为患者提供高效率和质量的服务。

第四段：法治医保方案对医疗行业的改变

法治医保方案的推出改变了我国医疗行业的运营模式，催生了多方面的发展。首先，医疗行业与法律的融合逐渐加快，双方间的互动更加密切。其次，医药行业的产业形态也正在发生新的变化，通过政府合规辅导、技术创新推广、品牌评选等多种手段，推进医药行业的转型升级。再者，医疗行业的软实力也在日益提升，以患者需求为核心的全程诊疗体系、医共体建设等方面的改革与建设也在积极推进。

第五段：结语

总之，法治医保方案对中国医疗制度的运行模式和药物的上市管理等方面作出了实质性的改革，加强和落实了医疗行业的法律规范，规范了医疗与保险之间的关系，进一步保障了患者的医疗保障，也提高了医疗行业的效率和质量。作为药剂师，我们要不断提高自身素养，学习相关法律规定和业务知识，真正做到依法规范医疗行业，为患者提供优质的服务。

医保工作方案篇八

（一）党员干部职工存在的问题。

1、领导班子执行力不强，突出表现在个别科室和个人对医院的规章制度及安排的任务没有执行好。

2、政治觉悟不高、对党性认识不够、自我要求标准不高、文化修养不够。

3、群众观念不强，精神状态不好。

4、绩效考核方案不够完善，绩效分配有待进一步改进。

5、科室管理效率不高，创造力不够，工作效率有待提高。

6、党性修养的学习不够，实践经验缺乏，业务技能不高，缺乏与科室间的沟通。

7、面对纷繁复杂的工作，有时有畏难和急躁情绪，情绪控制力差。

8、由于日常工作太多，用在党务、业务等知识方面的学习不够。

9、由于基层工作的特殊性，疏于对学习的要求，不管是理论还是实践方面，对工作安排较多、督查落实力度不够.

10、思想认识不够，因自己所学有限，实践经验不足，在思想上还需不断提高，完善自我。

（二）、群众反映的问题。

进一步加强医院的宣传力度；增设专科门诊；提高服务质量，视病人为亲人；医院卫生环境有待改善；改善食堂饭菜质量；不断加强自身修养，做合格的白衣天使。住院患者希望每个病房都能配备电视，标间病房卫生间安装输液架；完善就诊卡信息，在未带卡的情况下能正常看病；开展门诊输液，解决住院床位紧张的问题；规定住院患者探视时间；病房安装隐形纱窗；为医护人员设置洗澡间。

（一）党员干部职工问题整改措施。

1、加强纪律、全局意识教育，强化组织观念和纪律的约束，提高医院班子的凝聚力和战斗力，从而增强领导班子执行力。

2、加强党务知识学习，加快医院规范化党支部建设步伐，要求党员干部要有务实学风，立足本职岗位，缺什么补什么，提高自己的'文化修养和行为标准。

3、积极推进“三好一满意”活动，加强内涵建设，增强医务人员责任感，提高服务意识，保持良好的精神状态。

4、坚持绩效考核全覆盖的管理机制，广泛征求干部职工的意见，，完善方案。

5、加强干部队伍建设，从思想意识上形成“党员讲党性，干部要干事，而且要带头干事”，从而提高科室的管理效率和科室负责人的创新意识。

保持党的先进性纯洁性为主题的干部作风实践活动的学习，认真领会其精髓，以加强自身修养及党性修养。进一步加强业务知识学习，提升自己的专业技术能力及医患沟通能力。

7、提高职工工作的积极性、主动性，结合科室，合理处理好工作的协调，发挥科室人员的能动性。克服畏难情绪，要以党员不怕万难的精神要求自己。

8、加强党务，管理知识学习，提升对党务工作重要性认识和管理能力。

9、基层卫生工作涉及到千家万户，是关系党和政府民生工程的形象事业，特别是医改工作中，要把我们的工作成效宣传到位，让大家感受到党和政府为民谋利的成果；进一步完善监督管理制度，确保工作的有效落实。

10、认真查找自己存在的不足，严格自己，吃苦在前、享受在后，始终把职工的利益放在首位。在工作中多探索路子，发挥创造力；提高工作能力，加快工作效率；严格要求自己，积极进取，完善自我。

（二）、群众反映问题整改措施。

2、在医院的宣传工作中，我院已加强了该项工作的宣传力度，制作了宣传栏，发放了大量宣传资料，对医院的宣传有一定的提高。

3、加强了医院的保洁工作管理及督查工作，有兼职人员不定时巡查，发现问题及时整改。

4、我院食堂饭菜均按食材成本价出售，只能满足医院职工工作餐及部分患者、家属临时的就餐，患者及家属提出改善食堂饭菜质量问题，我们将在今后工作中，适当增加厨房工作人员，推出小炒等服务。

5、在提高自身修养方面，我院以安排了全院职工礼仪等方面的培训，进一步提高医疗服务质量。

6、进一步加强医患沟通，对忘记带卡的患者，已采取了相关措施，能够保障不带卡也能及时就诊。

7、我院积极努力想办法添措施，克服护理人员均紧张问题，已开展了门诊输液。

医保工作方案篇九

办理条件：

满足以下条件之一的，可以办理重庆城乡居民医保：

(1)户籍在重庆市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;

(2)具有重庆市户籍的新生儿;

(3)在重庆市取得《居住证》的市外户籍人员;

(4)在重庆市取得《外国人永久居留证》的外国籍人员;

(5)符合重庆市规定的其他人员。

办理材料：

1.本人身份证或户口本原件。如委托他人办理需提供代办人身份证。

2.近期1寸免冠登记照1张。

3.外地人应提交居住证。

医保工作方案篇十

通过医疗保险管理中心同志来我院医保工作现场检查中，检查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们得到了认知的提高，受益匪浅。

我院自医保工作开展以来，没有违抗医保法规，但政策水准掌握不够，操作理解不透，处置于一个初期阶段，以至存在不少枝节问题，有待进一步尽快完善医保职能，院领导组织了问题讨论会，整改措施的工作商议会，提出如下整改方案：

一、存在具体问题的分析与整改

1、由于医生在书写病历过程中粗心大意，造成病历中多次出现患者信息不符的情况。发现问题后院办立即召开工作会议，要求加强医、护病历书写规范，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评，给予警告。

2、医生在书写病历过程中出现个别病人手术时间与医嘱时间不符的情况。

3、医生在治疗中存在用药不规范现象，由于药品管理次序混乱，随着现代科学技术的发展,新药不断出现,而医生的药学知识和临床经验有一定的局限性,凭经验和习惯用药的现象比较普遍。另外,盲目迷信新药,特效药,也会造成不合理用药,尤其是抗生素的滥用。建立专门的临床用药监督制度,定期进行药事督察,对病历,处方进行评估。制定一定的药物使用分线,分级制度,限制医生的使用权限。同时定期公布医院的主要细菌种类,药敏情况和耐药情况,指导医生临床用药。

4、由于新员工对工作不熟悉以及医保人员配置不完善，造成医保数据未实时录入，在以后工作中加强员工专业培训，完善人员配备。

5、个别医生资质数据未上报入库。

二、整改措施：

以学习政策，分析问题，部署方案，落实整改七个步骤实施：

1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。

2、组织医务人员与医保人员，以《阿坝州城镇职工基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准， 落实到具体科室学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。

3、因住院医保起步晚，操作运行不成熟，有待外出学习，请教，迅速把好医保入院关，建立好三级审核入科制度，重点是医保科把关，不见医保卡不办入院的原则。

4、检查提出的各类问题，按三个科室（医疗、护理、医保）逐一归类，问题分解到科室，有科室条条落实，整改到位。

5、逐层落实组织会议，如：医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等层层落实，不断提高。

6、做到医保工作日常化，规范化，标准化，永恒化，院领导组织定期与不定期的抽查制度，州医保工作标准要求，督促检查，检查结果，纳入科室与个人考核计分，责任落实到人，使我院医保工作得到“俩个满意”答卷，病人服务的满意，上级领导对工作认可的满意。

7、各科室医生资质数据要及时上报入库。

县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

一、 医疗服务行为及收费方面

医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的led大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。

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医保工作方案篇十一

法治医保方案是针对当今医改形势出台的一项政策。随着社会的发展，医疗保障问题已成为备受关注的焦点。作为一个普通人，我在实际生活中亲身感受到了医保制度的变化和对人们的影响。因此，本篇文章旨在阐述我对法治医保方案的一些心得体会，以及对未来医疗保障事业的展望，从而更好地为广大患者服务。

第二段：法治医保方案的具体内容及其意义

法治医保方案涵盖了许多普通人所关心的问题，例如提高医保待遇、完善医保制度、加强医疗管理和服务等。这些举措在优化医疗保障的同时，也能有效地控制医疗成本，保障患者的权益和利益。此外，法治医保方案还提出了“以人为本”的理念，着重解决百姓问题，为广大人民群众提供更好的医疗保障，实现全民健康服务的目标。

第三段：体会法治医保方案带来的变化

作为一个普通的百姓，我在法治医保方案实施后，亲身感受到了医保制度的一些变化。首先，医保报销比例得到了提高，对患者而言十分有利。其次，医保制度的改革，注重了科学与规范的医疗管理，在维护患者健康和医生权益的同时，也更好地控制了医疗成本。总之，通过法治医保方案，我们的医疗制度得到了良性发展，从而实现了更好地维护广大百姓的健康权益。

第四段：感受和反思

尽管法治医保方案为广大百姓带来了众多的实惠，但我认为我们仍应在政策执行方面加强一些细节和具体执行的措施。例如：在对药品、治疗、医疗等医保项目的实行效果和资金浪费率的监管上，应加强力度，促进医保制度的质量。另外，我们还需要建立严格的医学道德和医疗责任制度，进一步完善“线上线下”的医疗管理模式。只有这样，我们才能更好地解决医疗问题，实现可持续发展的医保制度。

第五段：未来展望

综合来看，随着我国医疗保障制度的不断完善，未来，我们可对法治医保方案作出以下几方面的努力。第一，进一步完善医疗保障制度，加大对贫困地区和贫困人口的帮助力度。第二，加强医疗机构的管理和服务质量，着重解决公立和私立医院等医疗机构间隔的问题。第三，注重科学技术的发展，与国内外医疗水平接轨，优化医疗服务流程，打造更加科学、透明、公正的医保制度，促进全民公共卫生事业的可持续发展。

总之，法治医保方案的出台，体现了我国政府的关切和仁爱，得到了广大人民群众的肯定和支持。只有我们共同努力，才能不断提高医保制度的质量和安全性，从而更全面地保障患者权益和利益。

医保工作方案篇十二

自参加工作以来，我一向不断反省自我。下头是我今年的：

一是学习的要求和动力不够。对学习的要求不够高，学习的资料较浅，学习的范围较窄，系统性、专业性、深入性不强，从而使得学习的效果不明显。动力不足，缺乏学习的主动性。主要表此刻：一方面，学习的自觉性不强。没改变那种“要我学”为“我要学”的良好学习习惯。自我较注重单位安排的各种政治、业务学习，而对其他学习的主动性不够;另一方面，学习的钻劲不够。学习过程中，我认真做了笔记，但往往浅尝辄止，没有作深入消化，领会内涵，全面贯彻;第三，学习重点不清。自我没有认真把握学习重点，但求面面俱到，结果忽视了直接相关工作需要的重点学习。

二是职责意识不够强。由于大局意识不够，往往只管自我职责以内的事，其它的事就少有过问。有时，自我明明看见其它同志工作中存在的问题，因碍于面子或是认为不该自我管，也就没有主动提出来帮忙改正，而是放之任之;有时自我认为无足轻重、无碍大局、可干可不干的事，也就无动于衷;有时本该今日干完的事，也随便拖到明天干。

三是处理问题理论联系实不够。尽管我也经常学习，但学习的深度不够。我经常告诫自我要用辨证的观点和方法去分析和处理问题，可总是讲在嘴边，忘在手边，结果分析和处理问题的方法简单，对具体问题分析力度不够，不能全面运用发展的、联系的、辨证的眼光看待和处理问题。

一是平时疏于学习。在知识结构日新月异的今日，不学习，就要落伍。以往我总认为，只要能把本质工作干好，其他学习都无关紧要，殊不知，学习与工作是相辅相成的。仅有深入地、系统地、全面地学#习，才能更好地胜任自我的工作。在日常工作中，我认为只要能干好本职工作就行了，而放松了对其他知识的学习。理论知识的学习上也只满足于看看党报党刊、听听时事新闻，读读书本，偏重于时事了解，而对于马列主义、毛泽东思想、邓小平理论的学习不够，致使理论基础薄弱。由于忽视了对党的.路线、方针、政策的学习和掌握，对于自我所学的东西，也没有认真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自我所学贯彻到实践中去，落实到行动上来，致使在实际工作中政策水平较低。加之学习的主动性不够，对于学习制度坚持不够，老爱犯“三分钟”热情的毛病，这一不良习惯致使学习收效不大。

二是思维局限，认识落后。思维局限，认识落后，进取意识不够强，认为工作上过得去就行，不求冒尖，但求稳而不乱奉行多一事不如少一事的原则。按部就班，认为只要规规矩矩地按条款、按规章制度办事，工作不出错，不给组织添乱子，也就问心无愧。没给自我树立起跨越的高标杆，让自我朝着目标坚定地走下去，反而缺乏向更高目标追求和奋斗的活力与勇气。

三是群众观念弱化。我们的一切出发点应着眼于广大人民群众，想人民群众之所想，急人民群众之所急，真正做到情为民系、权为民用、利为民谋。由于我们工作经常直接与企业职工接触的机会多，与他们之间的交流较多，看到群众的疾苦多，听到群众的呼声多，渐渐地麻木了、习以为常了，群众观念弱化，为人民服务的意识弱化。

随着机关作风整顿活动的不断深入，经过对自身存在问题的排查，更加清醒地认识到自我存在的问题，也更加增强了我改正错误、提高自我思想素质的信心和决心。在今后的工作中，我决心从以下几方面进行改善：

一是加强理论学习，提高政治素质。全面认真系统地学习党的方针政策，认真学习党的有关政策，在工作和学习中牢记共产党员的六条基本要求，按照合格共产党员的标准要求自我，把它作为自我的立身之本、奋斗动力和行为坐标，立党为公，甘于奉献。

二是进一步改善工作作风。努力做到善于克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从政治、全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。

三是加强自身建设，提高服务本事。经过学习，牢固树立共产主义的梦想信念，紧跟不断发展变化的新形势，进一步增强大局意识、职责意识、忧患意识，在强化服务意识上下功夫，为领导决策出谋划策，献智献力;时刻遵守各项规章制度，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线，增强拒腐防变的职责感和紧迫感。堂堂正正做人，真正做到自重、自省、自警、自励，时刻以树立机关干部良好形象为自我行动、处世的准则，在生活上严格要求自我，敢于抵制各种不正之风和腐败行为，努力做到勤政廉洁。

医保工作方案篇十三

为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。

面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

1、依法合理

依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。

2、客观公正

以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。

3、廉洁高效

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面

1、定点医疗机构、定点零售药店在就医（购药）管理、支付范围、支付标准费用结算情况。

2、定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。

3、参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4、相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型

1、日常辞核：按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。

2、专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。

3、举报稽核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。

稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方式

1、实地稽核：到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2、书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核

3、网络稽核：利用医疗保险信息系统产生的诊疗结算数据进行稽核。

4、约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5、第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。

1、采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。

3、采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。

4、采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。

5、采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。

1、在査核资料时，对有关发现子以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》

2、在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。

4、在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

5、实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于x人，并向稽核对象出示有效证件。

1、稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，采取留置送达。

2、稽核机构对稽核对象提出有异议的书面意见，要进行核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。

3、相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。

稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。

稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将稽核情况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。

稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。

按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。

医保工作方案篇十四

随着人口老龄化的加剧，医疗保险的重要性越来越受到广泛关注。同时，保障全民医保的法治化建设也成为了这个时代的需要。在这个背景下，各地在医疗保险制度改革中起步了法治化建设，以推进医保方案。本文将结合个人现实生活与实践，对法治医保方案提出一些体会和建议。

第二段：理解法治医保方案

通过实践和调研，法治医保方案可以理解为：通过立法措施，保障医疗保险制度的公平性和法律规范性，最大程度地减少人为随意性。例如，通过统一的医疗保险方案，并制定相关法规和措施，确保了医疗保险制度更加透明、公开、规范化，进一步提高了社会公平和法治化水平。

第三段：积极参与法治医保方案

针对医疗保险制度，作为一种为公众服务的形式，公众参与度及其重要。作为医保的受保人员，我们应该更加积极的参与进去，了解相关方案及其法律规定，并通过各种方式，监督是否正常实施。同时，我们也应该更加关注法治医保的进程与发展，积极提出建议和意见，让医保制度更加反映公正性和规范性，更好地服务于广大民众。医保方案的审查公开透明，让每个人都有渠道表达自己的意见与建议。

第四段：加强法治医保方案的宣传

为更加普及医保法律知识，更好地推进法治医保方案的实施，需要政府和相关机构加强法律法规宣传，通过各类媒体宣传普及医保制度相关法规，让公众对法治医保有更为明确的认识，从而更加积极地参与。同时，政府以及医疗机构也应该开展相关法律知识的培训，让相关人员更深入地了解医保法律相关知识，提高医疗组织的法制意识，保证法治的实施。

第五段：结论

近年来各地出台的法治医保方案为保障医疗保险制度的公正性和规范性做出了积极的贡献，为了让更多民众受益于医保制度，我们应该积极参与法治建设，增强对医疗保险制度的互动性和思考性，并利用各种渠道为推进法治医保的进程和发展出谋划策，推动医保制度的进一步完善。

医保工作方案篇十五

衡水市城镇居民基本医疗保险

实施方案

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。

第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。

第三条 城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条 市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。

医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级劳动保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、ic卡发放等工作。

第五条 城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。

第二章 参保范围

第六条 本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：

（二）18周岁以上的非从业城镇居民。 第七条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：

（一）灵活就业人员、进城务工人员；

（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。

第三章 筹资标准和补助办法

第八条 市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

第九条 除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条 各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元（含大额医疗保险费10元）。个人缴纳50元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。

上述人员中低保对象和重度残疾（1-2级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。

第十一条 18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年300元（含大额医疗保险费50元）。个人缴纳190元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。

上述人员中低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。

第十二条 属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

第十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。

第四章 参保登记和基金征缴

第十四条 各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。

城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。

下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：

（一）低保对象；

（二）重度残疾的城镇居民（含各类学生）；

（三）年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。 第十五条 参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。

第十六条 新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。

第十七条 城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。

（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。

（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010年1月征收2010年度医保费，以后每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

第十八条 医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。

第十九条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。

第二十条 城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。

第五章 医疗保险待遇

第二十一条 城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十二条 统筹基金支付范围包括：

（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。 第二十三条 城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。

统筹基金每年度最高支付限额为每人30000元。第二十四条 属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。

第二十五条 参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（ic卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经劳动保障部门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。

第二十六条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条 参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%,个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为70000元。

第六章 医疗管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险ic卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。

第二十九条 参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。

第三十条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；

（五）按有关规定不予支付的其他情况。

第三十一条 城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出；情节严重的，终止协议。

第三十二条 各级劳动保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。

第三十三条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章 基金管理与服务

第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第三十七条 各级劳动保障部门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第三十八条 市劳动保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

第三十九条 各级劳动保障部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。第四十条 每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，并按参保居民人数对社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金属于市本级管理的由市、区（桃城区、开发区）财政开支，属于县（市）管理的由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。市本级开办费的补贴由市、桃城区各拨付5000元，经费补助由市、桃城区各补1元。属于开发区所辖社区的补助由市、开发区各负担50%。第四十一条 街道办事处、乡镇政府和各级劳动保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处提供办公场所，劳动保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第八章 附则

第四十二条 因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。

第四十三条 市劳动保障部门可根据本实施方案的内容制定具体实施细则。本实施方案由市劳动保障部门负责解释。第四十四条 本实施方案自2009年7月1日起施行。