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病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇一
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：×1012/l ×1010/l
辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：胃脘痛
肝胃不和
西医诊断：1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：
同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
二、疾病名称：口臭
初诊记录
姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：食道炎、浅表性胃炎
刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：无
望闻切诊
望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：口臭
切诊：脉细滑
辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：无
治法：滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g
白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g
枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g
莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g
葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××
三、疾病名称：痞满
初诊记录
姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：饭后肚胀1年。
现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：无
望闻切诊
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
中医诊断：痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：慢性浅表性胃炎
治法：疏肝理脾，益气养血
处方：
柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g
枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g
陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g
沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g
佛手10g 白茅根30g
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：少吃凉食。
医师：杨××
四、疾病名称：心悸
初诊记录
姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：心悸不安1个月。
现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：心率120次/分。
辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：
中医诊断：心悸
心阳不振
西医诊断：心律失常
心动过速
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：
同前。
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
五、疾病名称：胁痛
初诊记录
姓名：王某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：右胁肋胀痛3日。
现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：发热， ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。
辅助检查：
彩超示：胆囊肿大。
辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
中医诊断：胁痛
湿热蕴结
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
六、疾病名称：水肿
初诊记录
姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：无
望闻切诊
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：
中医诊断：水肿
脾肾阳虚
西医诊断：内分泌水肿
治法：补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克
猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 厚朴12克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
七、疾病名称：眩晕
初诊记录
姓名：胡某 性别：女 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
bp160/100mmhg。头颅ct示：平扫未见异常。
辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：
中医诊断：眩晕
风阳上扰
西医诊断：高血压病3级
极高危
治法：平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克
怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克
益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克 知母20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
八、疾病名称：头痛
初诊记录
姓名：田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：头痛3日。
现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。
后缓解。
刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。
辅助检查：
头颅ct示：平扫未见异常。
辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。
诊断：
中医诊断：头痛
风寒袭扰，脉络不畅
西医诊断：丛集性头痛
治法：疏风散寒
处方：
川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克
甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××
九、疾病名称：喘证
初诊记录
姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：气喘10年，加重1周。
现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺气肿。
刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
辅助检查：
胸部ct示：肺气肿。
辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
诊断：
中医诊断：喘证
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：肺气肿
治法：解表散寒，泻雍平喘
处方：
麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。
望闻切诊
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
同前。
治法：解表散寒，泻雍平喘
处方：
炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十、疾病名称：项痹
初诊记录
姓名：李×× 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。
刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
颈椎x线示：颈椎生理曲度变直
辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
诊断：
中医诊断：项痹
太阳经气不利，痰瘀阻络
西医诊断：颈椎病
治法：舒经活络，活血化痰
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。
诊断：
同前。
治法：舒经活络，活血化痰。
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
忍冬藤20克 桃仁8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十一、疾病名称：失眠
初诊记录
姓名：赵×× 性别：女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：入睡困难3年，加重4天。
现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。
刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。
辅助检查：
辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。
诊断：
中医诊断：失眠
肝郁化火，热扰心神
西医诊断：神经官能症
治法：清肝泻火，镇心安神。
处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克
龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克
甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹参20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。
诊断：
同前。
治法：清肝泻火，镇心安神。
处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克
当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克
柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克
丹参20克 远志12克 莲子心10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十二、疾病名称：腰痛
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。
现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎ct检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。
辅助检查：
腰椎x线示：腰椎唇样变。
辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。
诊断：
中医诊断：腰痛
寒凝经脉，瘀血阻滞
西医诊断：急性腰扭伤
治法：温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。
诊断：
同前。
治法：温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十三、疾病名称：泄泻
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：大便稀塘2年。
现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。
刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。
辅助检查：
大便常规未见异常。
辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。
诊断：
中医诊断：泄泻
肝脾不和，脾阳虚衰
西医诊断：溃疡性结肠炎
治法：抑肝扶脾，温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。
诊断：
同前。
治法：抑肝扶脾，温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克 枳壳8克 元胡8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
十四、疾病名称：痹病
初诊记录
姓名：田×× 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：双手冷痛1年，加重5天。
现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。
刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。
望闻切诊
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。
辅助检查：
血沉 56mm/h 类风湿因子（+）
辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。
诊断：
中医诊断：痹病
寒凝经脉
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议行双手x线检查，注意保暖。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。
望闻切诊
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。
诊断：
同前。
治法：温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克
没药8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇二
1、原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛x月
现病史：x月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难x月
现病史：x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差x月，呕血x天，
现病史：x月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前x天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变x月
现病史：x月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmxcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差x月
现病史：入院前x月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及xcmxcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄x月
现病史：入院前x月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块x月
现病史:入院前x月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmxxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难x月
现病史：入院前x月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血x月
现病史：入院前x月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血x月
现病史：入院前x月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差x月，发现腹部包块x月
现病史：患者x月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、x月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmxcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块x月
现病史：入院前x月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmxcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：xx癌放化疗后x天，畏寒发热x天 现病史：入院前x天，患者行xx癌放化疗，出入院前x天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：x109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇三
一、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。
二、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
a。提示疾病主要属何系统 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出发生并发症的可能d。指出疾病发生发展及预后 e。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
a。症状及体征的变化 b。体检结果及分析 c。各级医师查房及会诊意见 d。每一天均应记录一次 e。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
a，入院记录需在24小时内完成 b、接收记录有理解科室医师书写 c、转科记录由原住院科室医师书写 d、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
a。术前诊断、手术名称 b。上级医师查房记录 c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 d。患者签署意见并签名 e。经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
a。让患者尽量使用医学术语 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 d。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
a。术后6小时 b。术后8小时 c。术后10分钟 d。术后
即刻 e。术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天
e。24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
a。 主诉 b。 现病史 c。 既往史 d。 个人史 e。家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
a。 主诉 b。 现病史 c。 既往史 d。 个人史 e。家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
a。8小时 b 24小时。 c。48小时。 d。 72小时 e。6小时
三、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（ ）
a。传染病史及接触史 b。手术外伤史 c。家族遗传病史 d。局灶病史 e，预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
a。一级护理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能变化的病人
d。 当天术后的病人 e。医院内感染的病人
3、现病史资料包括（ ）
a。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 b。 伴随症状 c。诊疗经过及结果 d。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 e。性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（ ）
a。入院记录 b。 再次或多次入院记录 c。24小时内入出院记录 d。 24小时内入院死亡记录 e。死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
a。名称 b。型号 c。使用数量 d。 厂家 e。 地址
6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
a。疾病的诊断 b。 疾病的治疗 c。 死亡原因 d。 死亡诊断 e。死亡时光
四、决定题：（每题2分）
1、医嘱资料前应空两格。（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）
【答案】
一、填空题
1。24 手术者 2。手术医师 麻醉医师 巡回护士 3。双划线 原记录 修改时光 修改人
二、单选：
1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b
三、多选：
1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd
四、决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇四
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照^v^《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇五
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇六
住院病历
姓名：×× 性别：女
年龄：72岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：退休
籍贯：河北承德 现住址：××××
入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人
记录时间：×××× 可靠程度：可靠
主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。
现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经x线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：×109/l，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞;胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型p波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。
既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。
系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。
内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。
婚姻史：结婚已45年，爱人体健。
月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。
家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
体格检查
t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕卧位，对答切题，检体合作。
皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头形如常;头发花白，分布均匀;头部无瘢痕，面色较黯。
眼：眼睑无水肿;睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。
耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇轻度发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽;呼吸规则，腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛，无硬结。
肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。
触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩胛线第11肋间隙，移动度约1cm。
听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音，以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。
心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏动。
触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及心包摩檫感或震颤。
叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线。
右(cm)肋间隙左(cm)
4ⅳ6
听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对不齐，p2>a2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。
触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm，剑突下3cm，质软，无触痛，肝颈静脉反流征(+);胆囊未及，墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。
叩诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性浊音(-)，胆囊区轻度叩痛。
听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：杵状指(+)，脊柱无畸形，关节活动正常。双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他检查
血象：红细胞×1012/l，血红蛋白160g/l;白细胞×109/l，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。
胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱;心影向左略增大。
心电图：心房颤动，低电压，肺型p波，电轴右偏。
患者刘××，女性，72岁。有慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，自服利尿药1周，症状无明显好转，为进一步诊治收治入院。
既往有十二指肠球部溃疡史6年，胆囊结石史5年。
入院体格检查：神清，气促，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿啰音，右侧为多。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低，强弱不等，心率100次/分，心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级，吸气时增强，不向腋下传导。腹软，肝肋下触及，约2cm，剑突下3cm，无触痛，肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。
心电图：心房颤动，低电压，肺型p波，电轴右偏。
实验室及其他检查：血象示红细胞×1012/l，血红蛋白160g/l;白细胞×109/l，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞，嗜酸性粒细胞。胸部x线：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略大。
初步诊断：
慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
慢性心力衰竭加重(心功能ⅲ级)
心律失常(持续心房颤动)
十二指肠球部溃疡
胆囊结石
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇七
病人入院评估表
科别 床号 住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：
入院原因(主诉+简要现病史)：
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：
家族史：
过敏史：无 有(药物 食物 其他 )
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物 其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：t ，p 次/分，r 次/分，bp mmhg，身高 cm，体重 kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (ⅰ ⅱ ⅲ 位/范围 ) 其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有(部位/程度 )
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态
疼痛：无 有(部位/性质 )
视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况
健康教育计划单
病人出院指导
一、休息和功能锻炼 二、饮食
三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇八
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(d)医师书写。
a 、经治医师 b、实习医师 c、试用期医师 d、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(c) 天记录一次病程记录。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(b)小时内完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(b)小时内据实补记，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(a)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(b)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
a 、 5分钟 b、 10分钟 c、 15分钟 d、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(b)个字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手术病人入院当天后的(c)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇九
患者xxx，男，x岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”xx时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、xx
诊断依据：
1、 流行病学资料：（可略） 2、 症状：（主诉） 3、 既往史：（导致其他诊断的病史） 4、 体检： 5、 辅助检查： 根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）xx病。[可同时写多个诊断]
鉴别诊断：
1、 xx病：因（临床表现、辅助检查）易与xx诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、
辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做xx检查排除之）。 2、 同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、 饮食，x科护理常规、x级护理。 2、 完善xx检查以确定诊断 3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理
工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十一
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十二
吴锡坤如玛丽医院
门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写的一般要求
1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
二、初诊病历记录要求。
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；
(2)、记录所采取的各种治疗措施；
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名；
(2)、术前常规检查齐备；
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余要求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十三
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十四
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。
3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，
6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）
10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
a。 医嘱离院 b。 医嘱转院 c。 医嘱转社区 d。非医嘱离院 e。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
a。提示疾病主要属何系统 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出发生并发症的可能
d。指出疾病发生、发展及预后 e。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
a。症状及体征的变化 b。体检结果及分析 c。 每一天均应记录一次
d。各级医师查房及会诊意见 e。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（ ）
a。首次病程由经管的住院医师书写 b。病程记录一般可2-3天记录一次
c。危重病人需每一天或随时记录 d。会诊意见应记录在病历中
e。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
a。术前诊断、手术名称 b。上级医师查房记录 c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
d。患者签署意见并签名 e。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
a。 您心前区痛放射到左肩区吗 b。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 c。 解大便有里急后重吗
d。 你觉得主要是哪里不适 e。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
a。 科主任 b。 经管主治医师 c。 副主任医师 d。 主任医师 e。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
a。 小时 b。 分钟 c。 秒钟 d。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小时
a。 主诉 b。 现病史 c。 既往史 d。 个人史 e。家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
a。即刻 b。 6小时内 c。 8小时内 d。 24小时内 e。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
a。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
b。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
c。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
d。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”e。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
a。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
b。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
c。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
d。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
e。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
a。 病危病重的告知 b。 各种手术、有创操作的告知
c。 麻醉方式、风险等资料的告知 d。 特殊治疗、特殊检查的告知 e。 贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
a。 一级护理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能变化的病人
d。 当天术后的病人 e。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
a。 会诊记录 b。 麻醉记录 c。 有创诊疗操作记录 d。 术前讨论记录 e。出院记录
6、现病史资料包括（ ）
a。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 b。 伴随症状 c。 诊疗经过及结果
d。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 e。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
a。 入院记录 b。 死亡病例讨论记录 c。 24小时内入出院记录
d。 24小时内入院死亡记录 e。 再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
a。 死亡时光 b。 疾病的治疗 c。 死亡原因 d。 疾病的诊断 e。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
a。 住院病历号 b。 诊断 c。 输血指征
d。 输血前有关检查 e。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
a。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
b。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后
c。 本科疾病在前，他科疾病在后
d。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
e。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b
11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d
多选： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde
6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征t、p、r、bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
病历书写基本要求6个 病历书写应遵循六大基本原则篇十五
主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmhg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，p2>a2，未闻及杂音，无心包摩擦
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
小结
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/l。
初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，loa待产 2.妊娠高血压综合征，重度
参考资料：
建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。
干嘛用？
写门诊病历 为了^v^检查
有空百度hi我吧。我给你说怎么找。更快捷。而且都是成篇成篇的
患者xx,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因^v^宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月^v^于xx年11月2日10am入院.
一,病例特点:
1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.
2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查ogtt正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgtid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查b超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,b超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.
3,查体:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.
4,辅助检查:b超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘i度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.
二,诊断与鉴别诊断:
1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.
2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.b超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行b超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.b超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.
3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经b超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查b超或待手术后进一步证实.
4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇b超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立.
5,胎儿脐带绕颈1周:患者b超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.
三,诊疗计划:
完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查
b超注意胎盘位置.
目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200ml.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.
予25%硫酸镁60ml静滴抑制宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgtid(自备)
口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgbidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.
与上级xxx副主任医师,xxx主治医师同查病人,指导以上诊疗.
上级医师签字/住院医师签字
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：bp 128/80mmhg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)复方甘草糖浆 10ml ×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
医师签名：×××
门诊病历没有范文，只能给你个格式。
现病史
既往史回顾
签名
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。
实验室检查：血分析：wbc ， gran% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体ii°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
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