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最新住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范(三篇)
  • 时间:2025-01-02 01:41:17
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最新住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范(三篇)

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最新住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范(三篇)
    小编:新疆金标尺

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住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇一

姓名:王刚性别:男年龄:58岁婚姻:已婚职业:农民 入院时间:2016-12-25 7:02

记录时间:2016-12-25 8:10

1、 主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

2、 现病史:自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2-3个月。六年前开始有气喘,起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳,基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,不宜咳出,每日量约300毫升,有胸闷,动则气促。1周前发热,体温38℃左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、 既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、 生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。

5、 体格检查:t:38.7℃ p:100次/min bp:154/82mmhg,神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。

6、 实验室检查:血常规:wbc:15.0x10-9/l n90% l10%

7、 x线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa

8、 入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

(二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

(三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

(四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

(五)体温过高:与肺部感染有关。

(六)知识缺乏:慢支预防、治疗和保健方面知识。

(七)潜在并发症:自发性气胸。

10、护理措施:清理呼吸道无效:采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量,每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态:遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位,鼓励深呼吸 吸氧1-2l/min 测动脉血气分析。

气体交换受损:观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

活动无耐力:鼻导管吸氧1-2l/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高:遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

知识缺乏:改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇二

病人入院评估表

科别 床号 住院号

一、一般资料

姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间: 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断: 最后诊断:

入院原因(主诉+简要现病史):

既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈):

家族史:

过敏史:无 有(药物 食物 其他 )

二、生活状况及自理程度

1、饮食:基本膳食:普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲:正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化:无 增加 下降

2、睡眠/休息型态: 睡眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠:无 药物 其他方法

3、排泄型态:大便:正常 异常 造瘘 小便:正常 异常 4、饮酒嗜好:吸烟:无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年

饮酒:无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年

5、活动:自理:全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)

辅助工具:无 轮椅 拐杖 假肢 其他

三、体格检查:t ,p 次/分,r 次/分,bp mmhg,身高 cm,体重 kg

1、神经系统

意识状态: 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力: 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达: 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜

皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度:正常 潮湿 干燥 多汗

完整性:正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (ⅰ ⅱ ⅲ 位/范围 ) 其他

口腔黏膜:正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统

呼吸方式:自主呼吸 机械呼吸 节律:规则 异常

呼吸困难:无 轻度 中度 重度

咳痰:无 有(色 量 粘稠度 )

4、循环系统

心律:规则 不齐

水肿:无 有(部位/程度 )

5、消化系统

胃肠道症状:恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )

暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )

腹部: 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音: 次/分 正常 亢进 减弱 消失

引流管:无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口:无 类型 6、生殖系统

月经:正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他: 7、认知/感受型态

疼痛:无 有(部位/性质 )

视力:正常 异常 听力:正常 异常 触觉:正常 异常 嗅觉: 正常 异常 思维过程:正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面

1、情绪状态: 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系: 和睦 冷淡 紧张

3、遇到困难最愿向谁倾诉:父母 子女 其他

4、住院顾虑: 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况

健康教育计划单

病人出院指导

一、休息和功能锻炼 二、饮食

三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他

六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)

住院病历书写时间要求 住院病历书写基本规范篇三

住院病历

姓名:×× 性别:女

年龄:72岁 婚姻:已婚

民族:汉 职业:退休

籍贯:河北承德 现住址:××××

入院时间:×××× 病史陈述者:患者本人

记录时间:×××× 可靠程度:可靠

病史

主诉:慢性咳嗽15年,双下肢水肿半年,加重1周。

现病史:患者有慢性咳嗽史15年,每年冬天咳嗽加重,晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院,经x线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”,每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿,下午加重,晨起减轻,服利尿药水肿可消退,实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,在当地医院就诊,给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周,咳嗽略好转,但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查,血象:白细胞:8.9×109/l,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型p波和电轴右偏。为进一步诊治,门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作,肺源性心脏病”收住入院。

既往史:否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。

系统回顾

呼吸系统:有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史,曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。

循环系统:有反复心悸史3年,多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史,无高血压史。

消化系统:有反复反酸史6年,常有空腹时上腹部不适,少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年,无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统:尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史,无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史,无鼻出血史,无贫血史。

神经系统:无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统:无口渴多饮、多尿、消瘦史,无怕热、多汗、失眠史,无毛发分布异常史。

运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。

个人史:出生于河北承德,5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年,平均10支/日,近3年已戒烟,不嗜酒。

婚姻史:结婚已45年,爱人体健。

月经及生育史:月经规律,量中等,夹血块,色紫黯,有痛经史。育有一女,女儿身体健康,无流产史。

家族史:父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故,死因不详。有姐、弟各一人,身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

体格检查

t 36.5℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg

一般情况:发育正常,营养中等,呈气急貌,神志清,高枕卧位,对答切题,检体合作。

皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头形如常;头发花白,分布均匀;头部无瘢痕,面色较黯。

眼:眼睑无水肿;睑结膜轻度充血,未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。

耳:听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:通畅,无流涕或鼻道积脓,鼻窦区无压痛。

口腔:口唇轻度发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿、溢脓,舌苔黄、微腻,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血。

颈部:无强直,两侧对称,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称,呈桶状胸,肋间隙增宽;呼吸规则,腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛,无硬结。

肺脏:视诊,呼吸运动两侧相等。

触诊,两侧呼吸运动一致,语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感。

叩诊,呈过清音,肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙,肩胛线第11肋间隙,移动度约1cm。

听诊,两肺呼吸音低,两下肺可闻及细湿啰音,以右侧为多,间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏:视诊,心尖搏动不明显,胸骨下端左缘可见心脏搏动。

触诊,心尖搏动较弱,于胸骨下端左缘可及心脏搏动,未及心包摩檫感或震颤。

叩诊,心界向左略大,心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线8.0cm。

右(cm)肋间隙左(cm)

2.5ⅱ3

3ⅲ4.5

4ⅳ6

4.5ⅴ9

听诊,心率100次/分,心音较低,心音强弱不等,心律绝对不齐,p2>a2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音,吸气时增强,不向腋下传导,未闻及心包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。

腹部:视诊,平坦,无腹壁静脉怒张,未见肠型或蠕动波。

触诊,腹软,无压痛,全腹未及块物。肝肋下触及2cm,剑突下3cm,质软,无触痛,肝颈静脉反流征(+);胆囊未及,墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。

叩诊,肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音,移动性浊音(-),胆囊区轻度叩痛。

听诊,肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。

外生殖器及肛门:无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。

脊柱及四肢:杵状指(+),脊柱无畸形,关节活动正常。双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。

神经系统:双侧肱二头肌反射及膝反射存在,病理反射未引出。

实验室及其他检查

血象:红细胞5.5×1012/l,血红蛋白160g/l;白细胞8.9×109/l,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。

胸片:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱;心影向左略增大。

心电图:心房颤动,低电压,肺型p波,电轴右偏。

摘要

患者刘××,女性,72岁。有慢性咳嗽15年,活动后气急10余年,反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,自服利尿药1周,症状无明显好转,为进一步诊治收治入院。

既往有十二指肠球部溃疡史6年,胆囊结石史5年。

入院体格检查:神清,气促,口唇轻度发绀。颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音。呼吸音低,两下肺闻及散在细湿啰音,右侧为多。心界向左略大,胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低,强弱不等,心率100次/分,心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级,吸气时增强,不向腋下传导。腹软,肝肋下触及,约2cm,剑突下3cm,无触痛,肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有ⅰ度凹陷性水肿。

心电图:心房颤动,低电压,肺型p波,电轴右偏。

实验室及其他检查:血象示红细胞5.5×1012/l,血红蛋白160g/l;白细胞8.9×109/l,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10,嗜酸性粒细胞0.01。胸部x线:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略大。

初步诊断:

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

慢性心力衰竭加重(心功能ⅲ级)

心律失常(持续心房颤动)

十二指肠球部溃疡

胆囊结石

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