2025年大病历书写 大病历书写基本规范(7篇)

大病历书写大病历书写基本规范篇一

法院宣判结果下来了，但执行的道路远非想象中那么简单。原来早在2003年11月7日，李海就将自己仅有的房屋和门面赠予其岳父印天(化名)，并于当日双方办理了过户手续。虽然一审判决生效后，孙大之子及父母向璧山法院申请了强制执行，但被告李海此时却已无财产可供执行。

结局：赠房逃债行为无效 法院查明予以撤消

2007年9月，该案上诉至重庆市第一中级人民法院，孙大之子及父母要求对李海将自己所有的门面赠予岳父印天的行为依法予以撤销。

经重庆市一中法院查明，印天受赠后并未居住该房，租给他人使用至今。2005年6月22日，被告李海还用自己赠予给印天的该住房和门面作抵押担保，向璧山县来龙信用社贷款万元，并于一年后归还贷款，该信用社已解除了对该房屋和门面的抵押。

重庆市一中法院审理认为，孙大在李海开办皮鞋厂工作期间患职业病死亡，李海应予赔偿，法院也作出相关生效判决。李海在侵害行为及侵害后果明确发生后，以赠与方式无偿转让自己仅有财产，又无其他财产可供赔付，致孙大死亡的损害赔偿不能实现，因此，孙大之子及父母要求撤销李海赠予门面给其岳父印天的诉讼请求应予主张，故依法判决赠予无效。

大病历书写大病历书写基本规范篇二

申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。

20--年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人

民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。

妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平

时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。

因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本

次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!

因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决

本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!

万分感谢!

申请人：

大病历书写大病历书写基本规范篇三

一、在思想政治方面，积极拥护医院的各项方针和规章制度，积极参加医院各项思想政治会议，并认真做好笔记，严格按一名优秀合格护士的标准要求自己，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

二、作为一名传染科护士，在工作中严格执行各项操作规程，遵守医院科室的规章制度，时刻注意保持无菌观念，认真对待工作，一丝不苟，本着“把工作做得更好”这样一个目标，积极完成本职工作，认真护理好每一位病人。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）。

对于我来说，今年是非常幸运的一年，担任了科室责任组长，总带教及感控员，认真履行组长的职责，带好每批实习同学的带教工作和完成每月的感控内容监测，得到了很大锻炼，学到了很多新的知识，虽然在离当一个好的组长、总带教及感控员很大的差距和不足之处，但我坚信可以不断学习积累经验，肯定可以做到更好。

今年且有幸能跟随护士长去武汉军区总医院参观学习，看到了别人的优势及自身的不足，参加了医院的感控执照的考试，还准备科室护理大查房，学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，提升了自己的工作水平。

另外护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每季度进行理操作考试和年终进行理论考试，使我们在理论及操作水平有了一定的提高。

希望在来年的工作中我能克服自身的不足，取长补短，戒骄戒躁，不断完善自己，提高自己业务水平，争取在来年在各方面都更上一层楼。

三，在工作中，我坚持严格要求自己，注重以身作则，以诚待人，爱岗敬业讲奉献。我正确认识自身的工作和价值经过一年的学习和锻炼，细心学习他人长处，改掉自己不足，并虚心向领导及同事请教，在不断学习和探索中使自己在技术上有所提高。当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时候会有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，总是出现退缩心态，在工作上，有时候对自己要求不够严格。虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。

过去的一年里，要再次感谢院领导、科主任和护士长给予的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，收获了很多，但也存在不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。

大病历书写大病历书写基本规范篇四

1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、 体格检查：t:℃ p:100次/min bp:154/82mmhg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、 实验室检查：血常规：wbc: n90% l10%

8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

(二)低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

(三)气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

(四)活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

(五)体温过高：与肺部感染有关。

(六)知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。

(七)潜在并发症：自发性气胸。

10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2l/min 测动脉血气分析。

气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

活动无耐力：鼻导管吸氧1-2l/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

大病历书写大病历书写基本规范篇五

通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的***（自己填了），为社会、为人民服务！

拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位——xx市第五医院实习。在五医院各个科室带教老师的`悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。

在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到的品质。

在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的`粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。

此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教老师听过一场xx市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。

在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。

总之，在这一年的时间里，我圆满完成了临床实习计划，还在实践中学到了许多临床知识，在工作、学习和思想上都上了一个新的高度。

大病历书写大病历书写基本规范篇六

1.实习生应遵守科室一切规章制度，服从带教教师的安排。

2.因故不能上班应履行请假手续，须提前向科教科及科主任请假，办理完请假手续才能休假。

3.尊敬老师，认真执行各种操作常规，不可私自违反操作规程进行各种操作，否则取消实习资格。

4.必须服从科室安排，按时参加科室组织的讲课及各种活动。

5.要求带教老师在各种诊疗操作中做到放手不放眼，因带教老师不认真带教而出现的差错事故均由带教老师负责，并取消带教资格。

二、 具体安排：

1.对每一批学生进行入科教育，了解本科规章制度及本科工作的基本特点。icu病区应学习并严格掌握无菌观念，严格执行icu病区规章制度。

2.规范儿科病历书写，各级医师严格把关，教学秘书定期抽查，对不合格病历应及时修正或重写。

3.熟悉儿科常见病及多发病的诊疗常规，对儿科急重病有初步的了解。

4.在实习期间带教老师应教会学生心脏、肺脏、腹部查体、及对三大常规、胸片的基本分析。

5.每周三安排一次主治医师及高级医师进行教学查房。每周四安排由高年资住院医师或主治医师对儿科常见病的教学。

4.出科考试以对儿科常见病的诊治掌握情况进行考查：包括询问病史、体检、书写病历及基本诊疗计划。

三、理论学习：

1.小儿体液平衡的特点和液体疗法。

2.小儿消化系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：疱疹性咽峡炎、鹅口疮、口腔炎、消化道溃疡、肠套叠、小儿腹泻病及补液。

3.小儿呼吸系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎。

4.小儿循环系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：胎儿新生儿循环转换、先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)、病毒性心肌炎。

5.小儿泌尿系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性肾小球肾炎、肾病综合症。

6.造血系统疾病：小儿造血和血液特点、营养性贫血(缺铁性贫血、巨幼细胞贫血)。

7.神经系统疾病：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。

8.小儿常见为重症：小儿心肺复苏、小儿充血性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性中毒。

四、临床实践：

2.了解骨髓穿刺检查的基本方法。

3.了解腰椎穿刺检查的基本方法。

4.了解icu心电监护及吸氧的适应症及操作规范。

5.了解呼吸机的基本参数及意义。

五、儿科教学组成员：

带教组长：耿建梅主任

成员：田爱华主任医师，张建红副主任医师，窦爱燕副主任，齐占华、于鹏、杜彩霞、王辉主治医师，王珊、吴海波、韩婷、郭允强、田齐住院医师。

大病历书写大病历书写基本规范篇七

商场保安人员，在商场经理和保安部正副部长领导下进行工作，其职责：

1、认真学习落实百大的管理制度，维护百大和员工利益，以人民生命财产高于一切，责任重于泰山的高度责任感、任命感，履行职责，完成领导交给的各项工作任务，为领导当好参谋，商场在安全消防上出现问题，追究责任。

2、努力学习和掌握新形势下，本职岗位业务技能，提高反扒能力，忠于职守，不断提高自身素质，严格落实安全消防规定，协助经理抓好安全防范工作，保障商场安全经营。

3、按要求统一着装，整齐划一，坚守岗位，加大巡逻力度，文明执勤，文明执法，不做有损百大和员工利益的事。

4、积极参加百大、商场和保安部组织的政治业务活动，自觉遵守百大、商场管理制度，上岗精力集中，精神振奋，我当班，我负责，敢抓敢管，不以工作之便，以权谋私，假公济私。守护扶梯口、出口的保安人员，要紧盯死守，注意过往顾客，发现情况及时处理，不贪赃枉法，包庇坏人，否则，休岗、调离岗位，直至解除劳动合同。

5、按规定时间交接班，不得空岗、脱岗、迟到、早退，不得会客长谈，影响执勤，否则，按百大管理制度处理。

6、商场内的保安人员，要加大巡查力度，发现问题，要及时处理，并报告商场经理;夜间值班要协助经理、主任认真过细检查，切断电源，清理烟头、垃圾，关好门窗，确保安全。

7、因责任心不强，工作不认真，发生不该发生的问题和事故，休岗、调离岗位，解除劳动合同(临时工开除)，直至追究刑事责任。