在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
腰椎间盘突出ct诊断依据篇一
导读椎间盘突出症是一种多发病，要确诊自己是否患有腰椎间盘突出症，最好的方法是去医院拍一张腰部ct片或者mri（磁共振片子）。不过一般医生都没有充裕的时间把片子报告详细解释给你听，患者常常只能拿着“语言简练”的ct或者磁共振报告单对自己的病情似懂非懂。-不要着急～现在由来自腰椎间盘突出论坛的william就来手把手教你，怎样自己也能看懂ct和mri磁共振片子，做到自己心中有数。学习本看片教程不需要以前有医学知识背景，只要跟着william学完本教程的几个简单的步骤，十分钟后你自己也可以看懂“高深”的ct/mri片子啦(^o^)-第一课，我们先学一点儿预备知识-腰椎间盘由三部分组成，中间是髓核，髓核外边包围着纤维环，上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识，请参见腰椎知识堂中的相关文章，这里主要讲一下和mri/ct片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。-看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图，这几个关键结构是诊断的重要依据：-·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（thecal sac）-·发出神经根（exiting spinal nerve roots）(l5)-·过往神经根（traversing spinal nerve roots）(s1)
我们仔细观察这个图，关键的“罪魁祸首”要看：-·髓核-·后纵韧带-·后纤维环-·小关节-这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。-要看清到底哪里受压，被什么压迫着，正确的方法是看其mri/ct的轴状面图（从上往下看）。而从矢状面图（从侧面看）上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。
随着对下面内容的学习，你可能感到ct和mri图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分，看真实的ct/mri片子，有时不得不发挥点“想象空间” ^_^-第二课，找到我们要看的那一个椎间盘-如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。-这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个mri切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的mri图像。这张片子中的图像层只涵盖了l3, l4, 及l5三节。-例如，层11(标为红色的第10层上的一层)正好穿过l4椎间盘。如果你l4椎间盘有问题，就看此层图像。-图层18信息也非常有用，它对应着l3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm），以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。-所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎ct片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多mri片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。-第三课，学会看腰椎mri/ct片子轴状面观-图
（一）及图
（二）是l5椎间盘的轴状面观。-此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变（在片子上看到黑色的椎间盘）和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但他却有一个很大的“中央管”，可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开，另外这些图像为t1加权象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘t2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区t2加权图像（见图三）。
“后部神经结构”包括过往神经根（traversing nerve roots）、硬膜囊（thecal sac）及发出神经根（exiting nerve roots）。发出神经根位于椎间孔（看图中ivf粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根s1和突出物之间没有接触。-大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。-图
（三）是另一个健康的45岁男性的l4椎间盘的轴状面观。-现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近l5神经根的椎间盘后缘的凹度，这是正常健康椎间盘的象征。l4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根l4及过往神经根l5将同时受压。-在此图中，可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根（l5神经根及s1神经根），它们以不完全有绪地状态排列着。-注意，神经孔是很开阔的（浅黄色区），表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。t2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的，因为t2像将富含水份的结构表现为亮白色，含水少的区域表现为黑色。-第四课，学会看腰椎ct/mri矢状面图-图
（四）是脊柱腰区的侧视图，或称矢状面图像。-请注意此影像是介于t2和t1之间，被称作质子密度像，对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带（pll）是最好的图像。象t1像一样，它用的是高磁性，所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）的l5椎间盘（l5与骶骨之间的椎间盘），这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带（pll小蓝箭头）在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是，尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出（hnp），骨质有一定的翘起，在椎间盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。-硬膜囊（红星）表现为“超白色”结构，填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根（马尾）。-黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。-第五课，找到腰椎间盘的突出区：硬膜外腔前区-现在让我们用一些ct轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告，有些术语听起来可能很熟悉，因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置。-蓝色区域：这里是“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。-粉色区域：这里是“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出。事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住，发生在侧隐窝的l5椎间盘突出压迫的是过往神经根s1，而不是位于椎间孔的发出神经根l5)-绿色区域：这里是“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当椎间盘突出确实发生在此区时，对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(drg)位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。-黄色区域：这里是“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区，但如果发生，则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症（rsd）样症状。-第六课，观察轴状面ct脊髓造影-现在让我们看一些ct脊髓造影。-图
（六）的是来自紧靠l5椎间盘上，椎体下的一层（记住不管是ct还是mri都是穿过脊柱不同平面的薄切片）。因为此层是椎间盘水平面上的一层，故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。-注意，亮白色的环状突起（未标明），表示了椎体的外轮廓（图片上部）。马尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影剂（做脊髓造影时注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘，l5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。
还请注意椎间关节（倾斜的黑色裂开），它就象骶骨上关节突与l5下关节突之间的一个三明治。-图
（七）的ct片是来自左侧图层的下面，将椎间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根s1的突出，所以遮挡（淹没）了s1神经根（颜色不象右侧s1那样白）。
现在环状突起后部画了一条线（白色细的笑脸线）来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任何时侯，只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织，就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过２到３毫米，在形状上是同心性的或非焦性的。-图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状，部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物，使得左侧s1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失（淹没）。你可能注意到在受影响的左侧s1神经根下方有一个白色的，象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。-同一张l5椎间盘影像，但没有标注。在没有辅助线及标注的情况下，自已试着看一下。看到突出了没有？我想你现在一定看到了！这是一个基部比凸起端大的大基型突出。
有一点要记住：ct脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比其好得多。-在ct脊髓造影片上（左侧），如果椎间盘突出很大，它将使神经根变黑，或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经，所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题！-第七课，来看一个9mm腰椎间盘突出的mri看片的实例-图（9）展示的是一个大的9mm的突出（红星）的t1轴状面及矢状面图。-突出物已经完全将右侧过往神经根s1（图像左侧）遮盖掉（看不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。-此患者是一个24岁的年轻人，他已经避免了手术，表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多，大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。-第八课，提几个问题，看看自己掌握了什么！-请运用前面学到的知识，回答下面五个问题：-
1、说出图
（十）mri轴状面图中各个数字所代表的结构名称。
2、用正确的区域划分，说出腰椎间盘突出的位置。-
3、哪个神经根被椎间盘的突出物代替了？-
4、此mri图像是什么类型的？提示：t1、t2、或质子密度？-
5、椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构?-先动头脑想一想，不要马上就看下面的答案噢～～-第九课，答案
1、按照数字顺序，图
（十）中的标注分别是：-(1)l5椎间盘-(2)9mm椎间盘突出.-(3)左侧s1神经根.-(4)硬膜囊.-(5)硬膜外腔.-(6)右侧椎板-(7)棘 突-(8)左侧椎间关节
2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁的中央型椎间盘突出。-
3、右侧s1神经根。-
4、t1加权像-
5、右侧s1神经根和硬膜囊
腰椎间盘突出ct诊断依据篇二
肝癌的ct诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科
周康荣
螺旋ct在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋ct扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规ct即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋ct可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（hcc）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（fnh）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。
弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的ct检查，螺旋扫描较常规ct扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。
一、肝脏局灶性病变
在本节段中，按富血供病变和少血供病变两大类对肝脏局灶性病变在螺旋ct多期增强扫描中的表现作一描述。在富血供病变中，以hcc（恶性）和肝血管瘤（良性）作为重点，与常规ct进行比较，阐述螺旋ct扫描的优点。
（一）原发性肝癌
原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发生率甚高，其中hcc占90%以上。临床上最有效的检测手段仍然为甲胎蛋白（afp）。afp阴性的hcc病例占20%-30%，即使afp阳性病例，病灶的确诊和定位也必须依靠影像学检查。ct在肝脏的诊断中发挥重要的作用，但由于常规ct扫描速度的限制，小肝癌病灶的检出率不高，且面临超声检查和mri的巨大挑战，螺旋ct的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使ct爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态mri并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。螺旋ct在肝癌检查中的技术和方案与肝癌的一些病理特点是分不开的。在此简单复习一下肝癌的病理特点：国内hcc的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。肿块型肝癌不少病例伴有结节灶，或者结节灶散布于肿块所在的区域以外的肝段或肝叶。即使是肿块型病例，彻底的全肝检查也必不可少的。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。
真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。
归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成、肿瘤血供丰富，动静脉分流，以及门脉侵犯和癌栓形成。
ct检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。对肿块型病例，重要的是确定是否有卫星灶或散在结节灶存在；对结节型病例，究竟是单个还是多个，必须彻底了解。（2）病灶定性。在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标，尤其是小的结节灶，发现难，定性也难。（3）确定hcc诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。
动态螺旋ct增强扫描无论是对病灶的检出、定性、分期和术后随访都明显优于常规ct检查。
螺旋ct在肝癌检查中的技术和方案选择在肝脏检查技术一节中已有详细描述，现将上海医科大学中山医院的检查常规归纳如下，以供参考：（1）增强前先作全肝平扫，采用常规方式或螺旋方式均可。（2）双期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg体重计算，静脉内造影剂注射速率3-4ml/s，动脉期延迟时间为15-25s，门脉期延迟时间为60-70s，或采用smartprep技术准确控制扫描的延迟时间。个别病例定性困难时，双期扫描结束后，作延迟期（平衡期）扫描，即采用3期扫描。（3）动脉期扫描宜采用5mm层厚，螺距为1.2-1.5，以确保微小病灶不遗漏。门脉期扫描可采用7mm或10mm层厚，螺距为1。如肝脏体积较大，完成全肝扫描的时间较长，或病人的屏气较差，螺距可改为1.2或1.5。重建间隔5mm或7mm，为克服部分容积效应，对可疑区域可改为3mm重建。
值得讨论的问题是：（1）作双期增强扫描前，是否需要做平扫。持否定意见的作者认为，平扫对直径1cm以内的小病灶的检出率极低，常规作平扫，徒然增加检查时间和病人的曝光量，且对病灶的检出率似无影响。笔者的意见为，如将严格的双期增强扫描列为常规，平扫的作用确实不大，可以选择性应用，是否完全摒弃有待进一步探讨。（2）有人强调3期扫描的作用。笔者认为3期扫描只适合定性困难或不典型的病例，在双期扫描结束后，补充做平衡期扫描。个别作者采取折中的方案，动脉期扫描加平衡期扫描，而免作门脉期扫描，同样可达到检查和定性的目的。表现
（1）平扫：hcc在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的，这取决于病灶本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础，如肿瘤细胞分化良好的，其密度和肝实质接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸润的病例，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。
病灶越小，平扫的检出率越低，直径≤1cm的hcc病灶，以往常规ct平扫发现率<3%-5%。螺旋ct由于容积扫描，并在一次屏气之内完成，不受呼吸运动的影响，无疑优于常规ct。上海医科大学中山医院统计一组病例，螺旋ct平扫直径≤1cm病灶检出率为19.51%。另外，可进行薄层重建有利于较小病灶的发现，对病灶内部结构的观察更为清晰，小的出血、坏死或脂肪变性等容易判断。因部分容积效应可减至最低，因而ct值的测量更为准确。须注意有些小的病灶，尤其是直径≤1cm者，平扫图上不易和血管横面相鉴别，还需增强扫描后进一步明确。
综上所述，螺旋ct平扫尽管较常规ct有一定优越性，但在病灶检出方面仍有相当的限度。
（2）增强扫描的动脉：经外周静脉注射造影剂后15-45s为肝动脉期，此时腹主动脉及其主要分支增强十分明显，门、腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉，但在注射造影剂速度较快时，可见腔静脉显影，此乃自右心室内反流的造影剂，其密度也很高，但不均匀。肝实质基本无强化或仅有轻度强化。该期hcc病灶绝大多数都可见到明显强化表现，与尚未强化或轻微强化的肝实质形成鲜明对照，即使很小的结节灶也很容易检出。
大的病灶几乎均能见到强化表现，表现为密度不均匀的高密度灶，往往周边部分强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。
大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔代表存活的肿瘤组织，也可见到强化。另外，增强后病灶和周围组织密度差异明显增大，边界更为清楚，但浸润型依旧模糊。病灶内出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一，肝动脉显示最佳，表现为病灶内或病灶附近门脉血管早期浓密显影，且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎和腹主动脉接近。另一特征为，在部分hcc病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。
上述表现常见于肝动脉造影，在常规ct增强扫描中极少发现，而螺旋ct动脉期扫描有时可显示之。另外，对于大的病灶，无论常规ct或螺旋ct，对其检出均无困难，但对子灶的有无和个数多少的判断，螺旋ct则更胜一筹。因一次屏气完成全肝扫描，保证整个肝脏都在肝动脉期内进行，小的子灶也明显强化而易于发现。另外，在伴有门脉癌栓的病例，因门脉灌注量减少，该部分肝实质强化降低，表现为低密度，因而，在常规ct检查中，隐藏在其中的肝癌病灶不易被发现，而螺旋ct肝动脉期扫描时，肝癌病灶因接受肝动脉供血，仍可表现为高密度而易于识别。对于弥漫性肝癌结节在肝动脉期扫描则表现为遍布整个肝脏的高密度结节影，边界清楚。
对于直径≤3cm的小肝癌病灶，其在肝动脉期扫描中的表现分为以下两种类型：①少数病灶无明显强化。如平扫呈低密度，动脉期仍为低密度。若平扫为等密度，动脉期也可为等密度而不能检出。②病灶有强化表现，均匀或不均匀，前者表现为整个肿瘤明显强化呈均匀一致的高密度灶而易于检出。有些病灶仅有轻度强化，则由平扫的低密度变成肝实质一致的等密度。不均匀强化的病灶，主要表现为肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。
上海医科大学中山医院一组病例150个小肝癌病灶中有强化的病灶128个，占85.33%，充分说明肝细胞性肝癌绝大多数是富血供的，而且螺旋ct肝动脉期扫描可充分显示之，而以往动态ct扫描仅37%的病灶可见到强化表现。在强化的128个病灶中，均匀强化者占多数，共103个，也充分反映了小肝癌由于肿瘤较小，发生坏死的机会相对少；而25个强化不均匀的病灶手术时发现均有不同程度的坏死或脂肪变性，与不均匀强化有一定联系。另外肝动脉期不强化的病灶有时在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，而有些肝动脉期强化的病灶在肝动脉造影中反而表现为乏血管的，这说明病灶的血供以及动脉期峰值出现的时间有个体差异，螺旋ct扫描仅反映某一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤ct早期强化表现可以不明显。反之，肝动脉造影时，肿瘤血管和肿瘤染色的显示与否和导管超选择的程度有关，一般选择性造影时不能显示肿瘤染色的病灶，当改为超选择时，肿瘤染色可能十分清楚。
(3)增强扫的门静脉期:增强扫描的门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降,因此大多数病灶表现为低密度,易于检出。大的病灶其边界显示较平扫及动脉期更为清楚，有时还可显示完整或不完整的包膜。其ct表现有两种形式：①包膜无明显强化，呈低密度环带；②包膜强化呈高密度环带。包膜的显示hcc的诊断有很大帮助。大的病灶密度往往不均匀，其内常常出现更低密度的坏死或出血区。另外门脉期对肝内肝外血管结构显示较佳，对于血管的受侵和癌栓形成的判断最佳，肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的概率越高。门脉受侵，主要见于分之血管，但病灶位于肝门附近时也可侵犯门脉主干。门脉系统癌栓形成见于左右分支或主干，与病灶位臵有关，少数可延伸至肝外门静脉内或肠系膜上静脉及脾静脉内。其ct表现为：①门脉血管内充盈缺损，可为结节状、条状、分支状或y形、新月形；②受累静脉因滋养血管扩张可见管壁强化；③ 主干及大的分支血管旁形成侧支血管；④胆囊周围侧支血管建立；⑤门脉血管扩张，癌栓部位分支血管直径大于主干或主干和分支粗细不成比例；⑥门脉癌栓形成时，可加重原有门脉高压程度，故常伴有腹水，且难以控制。门脉癌栓形成时，常造成肝实质强化不均匀，有时可见到楔形的低密度区，乃该分支供血区域门脉灌注量不足造成，需和病灶进行鉴别。有时肝癌病灶隐藏于低密度区内，因密度差异不大，难以发现，而肝动脉期扫描则更为重要，弥漫性肝癌病例，几乎均伴有门脉癌栓，因此肝实质强化程度较低，肝内病灶和肝实质的密度差异不大，肝内病灶显示欠佳，如不仔细观察，甚至会遗漏。
另外，大的hcc病灶伴有肝静脉和下腔静脉受侵及癌栓形成者也不少见，门脉期扫描可见血管变窄，轮廓不规则，或见局部压迹，血管被肿瘤包绕，血管腔内可见充盈缺损。
对于小肝癌其门脉期表现也有多种形式，除大多数病灶呈低密度外，也有呈等密度的，个别可表现为高密度。上海医科大学中山医院一组病例150个病灶中有97个呈低密度（占64.67%）。此类病灶有典型表现，检出和定性均无困难。另外，有些病灶呈等密度而不能被检出。分析其原因有以下几种：①肝癌绝大多数伴有肝硬化。文献报道肝癌伴肝硬化的发生率为89.7%，而上海医科大学中山医院一组病例统计达94.85%。肝硬化的产生使肝脏的血流动力学发生改变，门脉内的部分血流转流到侧支静脉内，使肝内血供减少，而经门脉到达肝内的造影剂量也相应减少，肝实质的强化受到不同程度的影响，因此病灶和肝实质之间密度差异减少而成为等密度。②有些小肝癌病灶血供非常丰富，有门脉参与供血，此类病灶在门脉期扫描时可成为等密度。③肝脏背景的影响。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸润的病例，肝实质本身的密度较低，与病灶之间的密度差异减小，因而病灶也可成为等密度。④扫描时间的影响。当扫描层面正好落在肝癌病灶密度下降和肝实质密度上升的交叉期时，相当于肝动脉期和门脉期之间的过度期，病灶也可成为等密度，故扫描期的掌握和控制十分重要。正是由于这些因素的影响，部分小肝癌病灶在门脉期是等密度，或与肝实质密度十分接近，所以我们特别强调肝动脉期扫描的重要性，使小的病灶不致遗漏以及减少定性诊断的难度。
另外，也可有极少病灶在门脉期扫描时呈高密度。一种为伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能的因素，如心脏疾患所致的淤血性肝硬化，肾功能不全等。前者的诊断有一定困难，不易与血管瘤鉴别，因此须密切结合临床资料；诊断不肯定时，可做同层动态扫描，绘制时间-密度曲线，观察其强化过程，有助于鉴别；另外，mr是有效的辅助诊断手段，对于后者来说，动脉期和门脉期的扫描时间均应适当推迟，因按正常时间窗的门脉期在这类病例实际上仍处在肝动脉期，故肝癌病灶可明显强化呈高密度。再者，对鉴别诊断困难的病例，第3期即延迟期的扫有很大帮助。我们遇到3例，门脉期时病灶仍明显强化为高密度，疑为血管瘤，经延迟4min后扫描，病灶密度明显下降。
（4）增强扫描的平衡期：尽管双期扫描在小肝癌的诊断中占有绝对优势，但有时仍有一定难度，故近来有作者采用3期扫描检查肝脏，即在双期的基础上，加做5-10min的平衡期扫描。以往的观点认为平衡期的病灶和肝实质的密度一致而不易检出，因此要避免平衡期扫描。而螺旋ct应用以来因肝动脉期扫描大大提高了病灶检出率和定性准确率，因此在完成肝动脉气和门脉期扫描的基础上加做平衡期扫描仍有一定的意义，主要针对不典型的肝癌病灶，可进一步观察其强化曲线，而有助于定性。另外，有作者认为有些小病灶仅在平衡期扫描被发现，上海医科大学中山医院尚未遇到过。另有作者报道在平衡期扫描病灶边界更加清楚且包膜显示率高于其他两期。根据上海医科大学中山医院一组数据统计，平衡期扫描的病灶检出率与门脉期扫描接近，而远远低于动脉期扫描，因此其在病灶检出方面意义不大，但在定性方面有一定价值，特别是在伴有脂肪肝的病例和双期扫描中ct表现不典型的病例。鉴于门脉期和平衡期扫描对病灶的检出率敏感性差别不大，而后者对不典型病例的定性更有帮助，有作者主张仅做动脉期和平衡期扫描，而免做门脉期扫描，我们认为中档的螺旋ct机，这种方案也可一试。
2.鉴别诊断
肝内占位性病灶在平扫图上无特征性，一般不能做出定性诊断。平扫时有些征象可提示肝细胞性肝癌的诊断，如巨块周围有卫星灶；病灶周围“晕圈征”；肝内占位灶合并肝硬化，临床检查afp持续阳性。在无禁忌症的病例，增强扫描是必不可少的。但以往常规ct由于扫描速度的限制，完成全肝扫描需5-15min，如上海医科大学中山医院采用的ge9800 quick ct机，完成全肝扫描为4-6min，因此有些层面落入动脉期，有些层面落入门脉期，而有些层面落入平衡期，一病灶的ct表现各不相同，大多数表现为低密度灶，在定性方面有一定难度，虽然动态ct弥补了ct增强扫描的不足之处，但仍不能控制扫描时期，而且完成全肝动态ct也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困难，螺旋ct的应用能严格控制扫描时期，双期甚至多期扫描可充分反映病灶的血供特点，提高了诊断能力，但由于肝癌的血供有差异，病理类型及细胞分化也各不相同，有时在病理检查中也难以判断，因此其ct表现也各不相同，在此将需鉴别的疾病做一分析比较。
（1）局灶性结节增生（fnh）：为肝脏非常少见的良性占位性病变，并非真正肿瘤，其血供非常丰富，在动脉期扫描中明显强化呈高密度，有时还可显示供血动脉，不易和hcc鉴别。但其强化均匀一致，有时可见到中心疤痕组织无强化，呈低密度，但并非每例都能显示。周围的条索状纤维分隔在实质强化的衬托下，有时呈放射状低密度影，但临床上较少见到。在门脉期fnh病灶可持续强化呈略高密度或等密度，而延迟期多呈相对低密度，此时中心疤痕区域可强化，呈相对高密度，可能与其病理结构有关。fnh的ct表现虽无特征性，但根据螺旋ct双期或多器扫描所反映的血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如afp阴性，无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。
（2）
腺瘤：其血供丰富，肝动脉期扫描时病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比十分清楚。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无强化。腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和ct表现一般不难做出诊断。本病有自发出血和恶变的倾向，需手术切除，而fnh无需处理。腺瘤与fnh的ct表现相似，核素胶体金扫描，半数以上的fnh病例有浓聚表现，可帮助鉴别。
（3）血管瘤：除少数纤维性血管瘤外，绝大多数具有富血供的特征。对血管瘤检出的敏感性和诊断的准确性，ct不及mri。但螺旋ct动态扫描对血管瘤的诊断优于常规ct。直径3cm以上较大的血管瘤诊断较容易，动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向只能关心不断扩大，最后完全充填。如中心疤痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。对于直径3cm以内特别是1-2cm的小血管瘤，其强化方式多样。动脉期扫描，有的血管瘤尚未强化，有的可见到边缘或中心呈点状或小球状高密度强化，有的血管瘤整个病灶均见强化，尤其是直径1cm左右的病灶。边缘点状或小球状强化十分典型，也最为常见，即使无门脉期和延迟期扫描，也足以确定诊断。如果动脉期某一瞬间无强化，在门脉期有3种可能：①边缘点状强化；②病灶有强化，其密度高于肝实质；③病灶与肝实质呈等密度。前两种表现仍符合血管瘤的诊断标准，第3种表现不易与少血供肿瘤区别，尤其是转移灶，这种情况下，进行同层动态ct扫描或补充作mr的se序列和动态增强检查，确诊的概率明显提高。若动脉期病灶呈高密度均匀强化，与富血供的小hcc 极为相似。在门脉期，若病灶仍为相对高密度，可判断为血管瘤，多病灶呈等密度与hcc仍无法鉴别，此时延迟期扫描是必要的。须注意，延迟期扫描的定性价值是相对的，该期等密度不能排除hcc可能性。综上所述，血管瘤的强化表现是多样性的，基本可归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大部分hcc的强户类型为“早进早出”。有3%-5%的纤维化血管瘤，动脉期的强化不明显，与其他少血管肿瘤的鉴别十分困难，mri也许有一定的帮助。
（4）胆管细胞癌：好发于肝左叶，发生于周围胆管的病灶都较大，直径常＞5cm。平扫为轮廓欠清的低密度实质性病灶，有时可见到高密度钙化影。螺旋ct双期增强扫描较常规ct易显示胆管细胞癌的一些特征，如动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度远低于肝细胞性肝癌，门脉期及延迟期扫描时病灶往往仍持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。另外，病灶中心可见到坏死区，多数病例伴肝内胆管扩张。结合临床无肝硬化病史、afp阴性者，提示本病诊断。（5）肝硬化结节：肝硬化平扫时表现为多发的略高密度结节影，因缺乏动脉血供，在动脉期扫描时节无明显强化，而门脉期时整个肝脏的密度趋于均匀一致，结节反不明显。但也有较多的肝硬化病例，在门脉期时表现为弥漫分布的低密度节，与弥漫性肝癌难以鉴别。门脉有无癌栓是鉴别的要点，因弥漫性肝癌门脉癌栓的发生率几乎为100%。另外，需结合病史、afp测定等做出综合判断。单发的肝硬化结节有两种表现，一种为平扫及动脉期为低密度而门脉期为与肝实质密度一致的等密度。另一种为平扫及动脉期、门脉期甚至延迟期均为低密度，与少血供肝癌难以鉴别，需作mri检查以进一步明确诊断。一般来说，肝硬化结节在se序列t2wi上为等信号或低信号，而肝癌病灶绝大多数为高信号，可以此鉴别。
（6）肝脓肿：典型的肝脓肿不难和肝癌鉴别。平扫为界限不清的低密度，中心可见更低密度区，病灶周围可见密度不同的环行带，可以是单环、双环或三环；环可以完整或不完整。动脉期扫描脓肿壁即可强化，门脉期及延迟期扫描脓肿壁和病灶内分隔可持续强化，而中心坏死区域无强化。不典型的肝脓肿似软组织肿块，与肝癌的鉴别有一定难度，特别是与浸润型肝癌的鉴别较为困难。肝脓肿的早期强化不及肝癌明显，另外，门脉期和延迟期可见到持续强化，病灶有缩小的趋势（因脓肿壁强化后与肝实质密度一致），而浸润型肝癌门脉期时多为低密度，病灶边缘较平扫时略为清楚。此外，结合病史，有无发热、肝区痛、扣击痛等有助于鉴别。
腰椎间盘突出ct诊断依据篇三
胸部检查包括肺窗及纵隔窗(又称为软组织窗），这两种观察方法对肺部病变的观察尤为重要。对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，肺窗和纵隔窗均需要，前者有利于观察病灶—肺的界面，后者可仔细分析病灶的内部结构。对肿瘤病人的分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。
ct图象特点
一 ct图像
1、ct图像在显示屏上用由黑到白的不同 灰阶度表示，黑表示低吸收区，即低密度区，如 脑室；白表示高吸收区，即高密度区，如颅骨。这与x线照片图像一致。
2、ct的密度分辨力高，人体软组织的密度 差别很小时，也能形成对比而成像。这是ct的 突出优点。所以ct能更好的显示由软组织构成 的器官，如脑、脊髓、纵隔、肺、肝、胆、胰、脾、肾及盆腔器官等。
二 ct值
x线图像可反映正常与病变组织的密度，如高密度和低密度，但没有量的概念。ct图像不仅以不同灰度显示其密度的高低，而且还可依组织对x线的吸收系数说明其密度高低的程度，具有一个量的概念。ct值代表x线穿过组织被吸收后的衰减值。每种物质的ct值等于该物质的衰减系数与水的衰减系数之差再与水的衰减系数相比之后乘以1000，即：某物质ct值=1000×（u—u水）/ u水
其单位名称为hu（hounsfield unit）。
人体组织的ct值范围从空气的-1000hu到骨 皮质+1000hu，共有2000个ct值。
空气的ct值最低为-1000hu；
脂肪的ct值为-50~-100；
水的ct值为0（±10）hu；
软组织的ct值为20~50hu；
骨皮质的ct值最高，为1000hu。总之,组织密度高,则ct值大,反之亦然.常见病变ct值
渗出液>18±2
漏出液< 18±2 炎性包块0~20 囊肿+15~-15 肺癌平均40 结核灶
约60
三 窗宽（ww）与窗位（wl）
人体组织在ct上表现出2000个不同的灰度，层次甚多，人眼不能分辨出如此微小的灰度差别，一般只能分辨出16个灰度。当两种组织的ct值相 差125hu以上（2000/16=125）以上时，人眼才能 分辨出来。而人体软组织的ct值多数+20~+70hu 之间，相差不足125hu。为了提高组织结构细节的 显示，使ct值差别小的组织能分辨，ct机在设计 上引入了窗宽与窗位进行调整，称为窗口技术。
窗宽
是指ct图像上所包含的ct值范围(window width---ww)。在此ct值范围内的组织结构按其密度高低从白到黑分为16个灰阶供观察对比。例如：窗宽选定为80hu，则其ct值的差别在5hu（80/16=5）以上即可分辨出来。因此窗宽的宽窄直接影响到图像的对比度和清晰度。
窗位或称窗中心
由于不同组织的ct值不同，要想观察它的细微结构，最好以该组织的ct值为窗 位。窗位是指窗宽上下限的平均数(window level---wl)。
四．部分容积效应及周围间隙现象
在同一扫描层内含有两种以上不同密度的物 质时，图像的ct值则是这些物质的ct值的平均 数，它不能如实地反应其中任何一种物质的ct 值，这种物理现象称为部分容积效应。
同一病灶，依所在器官（周围背景）不同，所测定的ct值有所变化，这种现象称为称为周 围间隙现象。
五 空间分辨率和密度分辨率
ct的分辨率分空间分辨率和密度分辨率，是判断ct性能和说明图像质量的两个指标。
空间分辨率
是指对物体结构大小（几何尺 寸）的鉴别能力，通常用每厘米内的线对数（lp/cm）或用可辨别最小物体的直经（mm）
来表示，它与构成图像的像数有关，像数小而多，则空间分辨率就大，图像细致清楚。
密度分辨率
表示ct设备对密度差别的分辨能力，以% 表示。如果ct的密度分辨率为0.5%，则表示两 种物质的密度差别等于或大于0.5%时，即可分 辨出来，而密度差小于0.5%时，则ct图像上无 法鉴别出来。
密度分辨率与每个系统容积所得到的光子数 有关，光子数越多，密度分辨率越高。ct的密 度分辨率远远高于x线照片。
六
图像伪影
ct图像上可出现各种各样的伪 影，应当认识，以免造成误诊或解释上的困难。
伪影出现的常见原因及表现：
（1）病人运动或扫描器官自身的运动影，常 表现为高低密度相伴行的条状伪影；
（2）两种邻近结构密度相差悬殊的部位，如骨嵴、钙化、空气或金属异物与软组织邻近处，常表现为星芒状或放射状伪影；
（3）ct机故障，表现为环形或同心圆伪影。
ct检查技术
一
普通ct扫描
1、平扫
是指不使用任何造影剂的ct扫描 方法。包括连续扫描、间隔扫描、重叠扫描、薄 层扫描（层厚小于0.5cm）、靶扫描等。
一般层厚为1.0cm，尽量不使用间隔扫描。
2、增强扫描
是经血管内注入水溶性含碘造影剂后再进行扫描的检查方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变；通过病变有无强化和强化类型，对病变组织性质做出判断。注入方法有多种。
常用的造影剂有离子型（60%~76%泛影葡 胺）和非离子型（ultravist、omnipaque等）;前者价廉，有一些副反应；后者无明显副反应，但价格较贵。
剂量约50~100毫升(1.5-2.0ml/kg).3、造影扫描
是在对某一器官或结构进行造影后再行扫描的方法。
常用的方法有：脊髓造影ct、脑池造影ct、胆囊造影ct、膝关节造影ct等。二
高分辨力ct扫描
高分辨力ct（hrct）是指在较短时间内，取得良好空间分辨力ct图象的扫描技术。
对ct机有如下要求：
1、固有空间分辨力小于0.5mm；
2、图象重建用高空间分辨力算法；
3、薄层扫描，层厚为1~1.5mm；
4、矩阵用512×512。
hrct可清楚显示微小的结构及密度差大的 组织如肺间质、听骨链等，明显优于普通ct。
右肺上叶s1：尖段s2：后段s3：前段中叶s4：外段s5：内段下叶s6：背段s7：内基底段s8：前基底段s9：外基底段s10：后基底段左肺上叶s1+2：尖后段s3：前段舌叶s4：舌叶上段s5：舌叶下段下叶s6：背段s7+8：前内基底段s9：外基底段s10：后基底段
腰椎间盘突出ct诊断依据篇四
腰椎间盘突出的诊断
首先医生面对的是患者主诉症状，而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出，那还要做什么检查呢？许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑的有许多问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等，而且要考虑其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。
要明确诊断，是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上，头脑中形成了初步诊断的基础上，再有目的性地进行辅助检查：血液学检查、x线片、ct、甚至mri检查。
如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大，那么就做腰椎ct，如果ct检查结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要进一步检查。腰椎ct对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎ct可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而mri检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。
盲目相信腰椎ct检查结果，忽视详细的病史采集与体格检查，而造成的误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自已带来不必要的麻烦，相信许多医生都会有十分深刻的教训。
因此，仅管新技术的发展对诊断水平的提高，起着举足轻重的作用，但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生干什么呢？
椎间盘的解剖和生理
椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。
腰椎间盘突出症的发病机制
腰椎间盘退变是ldh的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。
男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于l 4/5 和l 5 /s 1 椎间盘，这可能与l 4/5 和l 5 /s 1 负重有关。
腰椎间盘突出症的病理类型
ldh分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。
退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，ct可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。
膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。
椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在mri矢状面上椎间盘向后膨隆高起，ct及mri横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。
理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经ct检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。ldh患者大多数可以经非手术治疗而恢复。
突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。
脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。
游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。
椎间盘源性痛(discogenic pain)
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。
椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于mri示椎间盘有退变表现，t2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。
确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（pldd），射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal，idet）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty，ideta）等。ideta的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。
腰椎间盘突出症的保守治疗
保守治疗是ldh的基本治疗方法，约80％的ldh可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。
保守治疗主要适用于：
（1）年轻、初次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）x线检查无椎管狭窄者。
椎间盘突出的保守治疗
具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76％，对膨出型有效率只有26％。一般正规保守治疗6～8周无效应考虑采取其他方法。
1绝对卧床，最重要。
2可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它。3局部理疗热敷。
4非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物，效果较好，一般3天即 可，但现在很多人不提倡应用激素。
5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。6恢复期内避免体力劳动
中医保守治疗
首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿), 然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练)严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中药内服外敷
腰椎间盘突出症的手术治疗
手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为ldh，经正规保守治疗6～8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。
手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效的患者。
手术方法的选择：
（1）开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。
（2）半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手术者。
(4)关节突部分切除或关节突切除：极外侧型或合并椎管狭窄者。
用标准术式治疗ldh，术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重，人们常将这些表现归因于椎间盘切除后的病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦，包括后路横突间融合、椎间融合和上世纪90年代发展起来的椎间融合器技术（bak，cage）等，目前认为融合率与临床满意率呈正相关。不过也有学者观察发现，尽管融合率达89%，而临床满意率只有60%。因此，有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗效满意，常规椎间盘术后的残留症状可能还有其他原因。
腰椎间盘突出症的微创介入治疗
1椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis): 椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型ldh。经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, pld): pld的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足70％，且手术操作盲目性大，术后复发率高，疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, pldd): 操作与pld相似，利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。choy等报告优良率78％，但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, med):内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。
目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗ldh的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。重建技术治疗腰椎间盘突出症
腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等导致术后顽固性腰腿痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试，用于延缓和逆转椎间盘退变的基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病的新课题。
那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？
如l4/5椎间盘突出压迫的是从l4/5椎间孔发出的l4神经吗？不是，因l4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是l5神经。
附图：脊神经出椎间孔走行图
颈神经是从上一椎间孔发出的，如c3神经是从c2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如l4神经是从l4/5椎间孔发出的。
一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)[肌力试验]
1．腰前肌受累．故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。[反射试验]
1．股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2．小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。[感觉试验]
小腿及足的内侧皮肤感觉障碍
二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)[肌力试验]
1．趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；
2．胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。[反射试验]
股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。[感觉试验]
小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。
三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害)[肌力试验] 1．腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；
2．胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。[反射试验]
1．小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失； 2．股四头肌不受累，故膝腱反射存在。[感觉试验]
足外侧皮肤感觉障碍。
【临床表现】
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。(所谓间歇性跛行是指患者从开始走路，或走了一段路程以后（一般为数百米），出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行不能继续行走，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，但再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。)
(间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增大，再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉淤血以及神经根受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改赏，因此症状也随之减轻、消失。再行走时再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。)
（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
【鉴别诊断】
（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。
（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。x线平片可见椎体溶骨性破坏。
（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
ct表现： ①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。
②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。③向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后ct扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（schmorl）结节。
椎间盘膨出ct表现：
①轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。
②重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。ct椎间盘突出分型
以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。
中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;
外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;
远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;
侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。
椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。
椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见，与术后硬膜外组织纤维化不易区别
ct平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度，mri两者信号相等。
鉴别方法：
ct and mri增强扫描：
突出的椎间盘组织无强化，周围瘢痕组织强化，表现为强化的斑痕组织及周围组织内低密度ct和低信号mri的无强化区！
椎管内肿瘤和腰椎键盘突出症状鉴别：
1.椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛，体位改变、步行时疼痛加剧，查体：lasegue症多为阳性，突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查无异常。
2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，象急性椎间盘突出症状，夜间痛比较明显，可有脊髓半切症，查体：lasegue可为阴性，椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白明显增高。
腰椎间盘突出定位鉴别表
正常表现
椎间盘突出示意图
椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（外侧型）
椎间盘突出
椎间盘膨出
需要鉴别：神经鞘瘤
椎间盘脱出
髓核游离
许茂氏结节并骶管内囊肿
北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出的命名：
