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医院等级评审表态发言稿篇一
：
2017年新春伊始，我们即将迎来我院等级评审的关键时刻，创建三级医院 是一项 系统工程，因其内容多、任务重、难度大、覆盖广。但是，我们有决心、有信心完成各项工作任务，坚决打好、打胜这场攻坚战。
此次创建工作是关系到医院生存发展、关系到我们每个人自身利益的大事，我们将坚定不移的在医院各级领导 的正确领导下，团结一心，主动投入到等级评审的工作中去，要高水平、高标准、高质量地完成等级评审的各项任务，为提高我院知名度 以及更好的为周边广大群众医疗健康服务 做出新的更大的贡献。我们决心做到：
一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级医院是医院发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需求，也是提高核心竞争力的必然选择。符合 医院当前和长远利益，更加符合 广大职工的共同愿望，我们必须把认识和行动统一到 创建工作中去，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢的把握住这次机遇。
二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；科室内各级人员要以饱满的主人公精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，变被动服务为主动服务，努力完成各自工作目标，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。
三、根据医院部署，从科室实际出发，全面细化评审指标,明确各级责任,制定并落实计划及进度安排。做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各项工作任务；
四、在科室内，认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法，奖惩兑现。
五、定期参加医院等级创建工作分析会议,及时总结创建工作开展情况和落实难点,定期向主管部门汇报工作进展。
同志们，我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，严格按照我院的等级评审工作实施方案、目标任务、方法步骤、工作要求，精心准备各项材料，努力完成评审标准中各项条款要求。通过扎实的工作、务实的作风，圆满实现我院创三级医院的工作目标。
谢谢大家！
医院等级评审表态发言稿篇二
等级医院创建表态发言
医教科
各位领导，大家下午好！
今天我代表医教科就等级医院创建工作作表态发言
等级医院创建是我院今年工作的重中之重，创建工作对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，提升医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。在创建中，医教科的工作重心在于加强患者安全制度建设，突出一切以患者为中心的医疗服务理念；加强医疗质量安全管理与持续改进，在稳步提高医疗技术的同时，规范医疗技术的管理和质量控制；加强临床路径管理，积极推进规范化诊疗；强化核心制度建设，加强医患沟通，切实提高医疗服务能力和患者满意度；加强病案管理与持续改进；着重提升城乡对口支援、住院医师规范化培训力度；加强学科建设和人才培养；提高科研能力和论文水平；夯实医院应急能力和急诊急救质量。通过打造基础规范的制度管理，并控制各个流程和环节质量，加强审查督导终末期质量，充分体现pdca质控原则，提高医教科的管理力度和水平。
医教科在创建中将结合自身实际，制定具体的实施措施，全面安排好各项工作。改变旧有的思维模式和管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上。通过多听取临床、医技科室的意见，增强服务意识，努力为临床工作服务，发挥“四两拨千斤”的作用，达到帮助带动临床、医技科室开展迎审创建工作。按照《评审标准和实施细则》，对照创建工作的总体要求，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改，加强督导检查力度，确保创建工作取得实实在在的效果。
虽然近几年医院管理水平、医疗质量与服务能力有了很大提升，但离2012版的《二级医院评审标准和实施细则》仍有不小的差距，主要体现在基础管理未规范，各科室医疗技术水平不均衡，服务不到位，部分流程欠合理，重点学科不多，人才结构不科学，科研论文质量不高，省内市内学科领军人物为数不多等方面。医教科分管部分的创建，工作量大、任务重、标准高、要求严，我们将在院委会和党总支的领导和统一布置下，统一思想、提高认识、明确目标、履行职责，力争各项条款合格率达100%，良好率达70%以上，优秀率达30%以上。在很好地完成日常工作的同时，全面动员，全员参与，全力以赴地做好创建工作，以志在必得、创建必成的信心和勇气，以十二分的干劲，只争朝夕的精神，夺取创建工作的最终胜利。
医院等级评审表态发言稿篇三
院长在二甲现场评审反馈会的表态发言
秀才出品
2017-11-30
尊敬的各位领导、各位专家、同志们：
大家上午好！
根据“陕西省医院等级评审（复审）工作方案”的要求，以***老师为组长的专家组经过三天的紧张工作，对我院进行了全面的检查和督导。首先，我代表***医院全院职工对前来我院进行等级医院现场评价的各位领导和专家们表示诚挚的感谢！也借此机会感谢***市卫计局和***县政府、***县卫计局、***医院、***医院对我院创建二级甲等综合医院的指导和支持。
三天以来，各位评审专家不辞辛苦，深入科室认真系统地对我院进行了全面检查，各位专家严肃认真、客观公正的工作作风，严格要求、一丝不苟的工作态度，令我们全院职工肃然起敬。现场评价过程不仅是对我院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤服务等各项工作的一次全面检阅，更是一次难得的全方位的培训，每一处访谈、每一条建议、每一次提醒，都让我们受益匪浅。刚才各位专家全面反馈了对我院的检查结果，肯定了成绩，也提出了存在的问题和不足。评审组对我院的评价十分准确，也使我们明确了医院今后要努力改进的方向。
1 创建二级甲等综合医院不仅是医改的要求，是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院规划的重要战略目标，2017年更是被县政府列为重大民生工程。创建二级甲等综合医院既是造福民生的需要，也是医院提档升级的需要，还是全院职工实现人生价值的需要。走过这次评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，从二级乙等医院到创建二级甲等医院，不仅仅是文字上的变化，规模的扩大和服务能力的加强，更是一种思想理念、内涵质量、责任使命的升华，与医院的长远发展、人民群众的健康需求息息相关。
二甲创建的过程是一次重大、全面考试，我想大家都体会很深。通过这次的创建和评审，我认为收获的不仅仅是“二甲”这样一个称号，更是在整个创建过程中表现出的强大的爱院精神、敬业精神和凝聚力！从领导到职工、从职能部门到临床一线、到每一位保安队员、保洁人员都自觉融入到医院现场评价工作当中，互相协作、共同努力，认真做好每一项工作，作出了自己积极的贡献。在此，我代表医院全体领导班子成员向团结奋进、无私奉献的全体职工和支持、帮助我们创建工作的职工家属表示崇高的敬意和诚挚的感谢！
走过这次二甲评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，也清醒地认识我们工作中的不足。不论是医疗工作还是医院管理和后勤保障，任何一项工
2 作都需要持续改进，没有最好，只有更好！我们将把专家留下的意见和建议作为一笔宝贵的财富，绝不会“检查结束，刀枪入库”，能马上整改的工作我们立即整改到位，不能立即到位的也将逐一列出计划，逐步进行整改，让二甲评审的各项要求不仅仅只停留在过去、停留在今天，而是让医院未来的每一天都在持续改进的路上前行。
同志们，现场评价的结束对我们来说不是终点，而且新的起点，接下来我们要思考的是如何去弥补各项工作中的短板，我们将重学标准，再启pdca，紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，不断强化内涵建设，努力使医院各项工作更加规范化、科学化。努力把我院办成一所老百姓满意的现代化的精品医院。
最后，我再次代表院领导班子向各位专家、各位领导和全院职工致以最衷心的感谢！我们热切地期望各位领导和专家继续关心支持我院的建设和发展。
祝各位领导、专家和同志们身体健康，工作顺利，合家幸福！
医院等级评审表态发言稿篇四
迎接三级医院等级评审表态发言
尊敬的各位领导同志们 ：
2013年是我院迎接医院等级评审的关键年，创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，作为医院护理系统代表，我们决心在院领导的正确领导下，团结一心，把创三甲作为关系到医院生存发展、关系到自身利益的大事，主动投入到创三甲工作中来，要高水平、高标准、高质量地完成“创三甲”的各项任务，坚决打好打胜这场创建三甲医院的攻坚战，为提高我市人民健康水平、打造豫陕晋三省交界地区医疗高地做出新的更大的贡献。我们决心做到：
一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级甲等医院是实施“十二五”发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需要，也是提高核心竞争力的必然选择。符合医院当前和长远利益，符合广大职工的共同愿望，全院广大干部职工必须把认识和行动统一到创建工作上来，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢把握这机遇，不留历史遗憾。
二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；要求全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。
三、全面细化评审指标,明确责任部门,制定落实计划及进度安排.各部门、各科室责任人要明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各个工作任务；
四、认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法.奖惩兑现
五、定期召开创建工作分析会,总结创建工作开展情况及落实难点,定期向主管部门汇报工作进展.
我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，结合本科室实际情况，严格按照我院制定的迎评工作实施方案目标任务、方法步骤、工作要求，对照签订的目标责任书内容，精心准备各项材料，有效解决评审标准中所有条款的瓶颈问题，严格执行奖惩措施，切实抓好督导检查，通过扎实的工作、务实的作风，努立实现争创三级甲等医院工作目标。
医院等级评审表态发言稿篇五
附件
**省医院等级评审申请书
医院名称
医院性质
医院类别
执业许可证号
医院地址
邮政编码
医院原等级 级 等
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联 系 人
联系电话
**省卫生厅制
a 基 本 情 况
a1 床位与建筑
a11编制总床位数 张，实际开放 张
a12建筑设施
a121医院占地面积（m2）
a122医院建筑总面积（m2）
a1221业务用房建筑总面积（m2）
a12211门诊建筑面积（m2）
a12212住院建筑面积（m2）
a1222辅助用房建筑面积（m2）
a1223生活用房建筑面积（m2）
a123每床建筑面积（m2）
a124病房每床净使用面积（m2）
a2 任务
a21医疗任务（申请评审前1年）
a211服务范围
a2111医院所在县（市、区）人口数（人）a2112医院医疗服务覆盖人口数（人）a2113挂钩县级医院数（所）
a2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）a212病人来源
a2121住院病人主要来源 a21211期内出院总人数 人
a212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 ％
a212112来自医院所在区（县）外出院病人数 人 占出院总人数的 ％ a213就诊病人疾病构成a2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21312（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21313（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21314（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21315（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21316（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21317（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21318（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a21319（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a213110（疾病名称）占急诊总人数的 ％ a2132住院病人前十位疾病构成（顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21322（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21323（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21324（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21325（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21326（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21327（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21328（疾病名称）占出院总人数的 ％ a21329（疾病名称）占出院总人数的 ％ a213210（疾病名称）占出院总人数的 ％ a2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21331（死亡原因）占死亡总人数的 ％ a21332（死亡原因）占死亡总人数的 ％ a21333（死亡原因）占死亡总人数的 ％ a21334（死亡原因）占死亡总人数的 ％ a21335（死亡原因）占死亡总人数的 ％ a22教学任务（申请评审前1年）a221研究生人数 人 a2211博士生人数 人 a2212硕士生人数 人
a222进修人数 人
a2221副主任医师、主任医师进修人数 人 a2222主治医师进修人数 人 a2223住院医师进修人数 人 a2224各级技师进修人数 人 a2225各级护师进修人数 人 a2226其他职称进修人数 人 a223临床实习人数 人
a2231本科生临床实习人数 人 a2232大专生临床实习人数 人 a2233中专生临床实习人数 人
a3 医院领导
a31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人 a32院长
姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年 a33其他院级领导按以下要求另附名单 姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
a4 组织机构及科室设置 a41 职能机构
机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 a42临床科室
a421内科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ a4211心血管内科 有□ 无 □ 床位数 张 a4212呼吸内科 有□ 无 □ 床位数 张 a4213内分泌科 有□ 无 □ 床位数 张 a4214消化内科 有□ 无 □ 床位数 张
a4215神经内科 有□ 无 □ 床位数 张 a4216血液内科 有□ 无 □ 床位数 张 a4217肾内科 有□ 无 □ 床位数 张
a422外科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ a4221普外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4222心外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4223胸外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4224神经外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4225肿瘤外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4226骨科 有□ 无 □ 床位数 张 a4227泌尿外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4228烧伤外科 有□ 无 □ 床位数 张 a4229小儿外科 有□ 无 □ 床位数 张 a42210整形外科 有□ 无 □ 床位数 张
a423妇产科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ a4231妇科 有□ 无 □ 床位数 张 a4232产科 有□ 无 □ 床位数 张
a4233计划生育科 有□ 无 □ 床位数 张 a424儿科 有□ 无 □ 床位数 张
a425重症医学科 有□ 无 □ 床位数 张 a426急诊科 有□ 无 □ 观察床位数 张 a427感染性疾病科 有□ 无 □ 床位数 张 a428眼科 有□ 无 □ 床位数 张
a429耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数 张 a4210口腔科 有□ 无 □ 床位数 张 a4211皮肤科 有□ 无 □ 床位数 张 a4212中医科 有□ 无 □ 床位数 张 a4213康复科 有□ 无 □ 床位数 张 a4214麻醉科 有□ 无 □
a4215临床营养科 有□ 无 □ a43医技科室
a431检验科 有□ 无□
a4311体液、血液 有□ 无 □ a4312化学 有□ 无 □ a4313血清 有□ 无 □ a4314微生物 有□ 无 □
a4315免疫、血清 有□ 无 □ a4316细胞、遗传 有□ 无 □ a432输血科 有□ 无 □ a433病理科 有□ 无 □ a434医学影像放射科
a4341x线诊断 有□ 无 □ a4342ct诊断 有□ 无 □
a4343超声波检查室 有□ 无 □
a4344磁共振诊断 有□ 无 □ a4345核医学 有□ 无 □ a4346介入放射 有□ 无 □ a4347放射治疗 有□ 无 □ a4348心电诊断 有□ 无 □ a435药剂科 有□ 无 □ a4351西药房 有□ 无 □ a4352中药房 有□ 无 □ a4353制剂室 有□ 无 □
a436手术室 有□ 无 □ 手术床 张
a437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□ 无 □ a44中心消毒供应室 有□ 无 □ a45预防保健科 有□ 无 □ a46健康体检科 有□ 无 □
a47其他科室（请填写具体名称）。
a48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）。
a49院级重点专科（请填写具体名称）。
a5 人员编配
a51医院编制数 人
a52现有职工总人数（含非编人员数）人
a521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % a522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 % a53床位与卫生技术人员之比 1 : a54床位与医师之比 1 : a55床位与护士之比 1 : a56医生总数 人 a561主任医师 人 a562副主任医师 人 a563主治医师 人 a564住院医师 人
a565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : a57护士总数 人 a571主任护师 人 a572副主任护师 人 a573主管护师 人 a574护师（士）人
a575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : :
a58技师总数 人 a581主任技师 人 a582副主任技师 人 a583主管技师 人 a584技师（士）人 a59检验师总数 人 a591主任检验师 人 a592副主任检验师 人 a593主管检验师 人 a594检验师（士）人 a510药师总数 人 a5101主任药师 人 a5102副主任药师 人 a5103主管药师 人 a5104药师（士）人 a511工程技术人员 人 a5111高级工程师 人 a5112助理工程师以上 人 a512营养师数 人 a5121营养师数 人 a5122营养护士人数 人 a513预防保健科人数 人 a514教学编制 人
是否包括在本表a51医院编制数之中 是□ 否□ a515科研编制 人
是否包括在本表a51医院编制数之中 是□ 否□ a515研究生导师人数 人 a5151博士生导师人数 人 a5152硕士生导师人数 人 a516 非编人员数 人 a5161聘用人员数 人 a51611医生 人 a51612护士 人
a51613其他卫生技术人员 人 a51614行政、工勤人员 人 a517临时人员数 人
a518主要科室高级卫生技术人员配备情况 a5181内科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5182外科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5183妇产科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5184儿科 主任医师 人 副主任医师 人
主任护师 人 副主任护士 人
a5185急诊科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5186重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5187耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5188眼科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a5189口腔科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51810中医科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51811病理科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51812检验科 主任检验师 人 副主任检验师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51813药剂科 主任药师 人 副主任药师 人 高级技师 人 a51814麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51815放射科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51816核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51817超声科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51818感染性疾病科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51819皮肤科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51820康复科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
a51821输血科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人 a6 医疗设备
a61主要大型医疗设备： a611 甲类 a6111 pet 台 a6112 petct 台 a6113 γ刀 台 a6114 mm50 台
a6115 质子治疗系统 台 a612 乙类 a6121 ct 台
a6122 mri 台 a6123 dsa 台 a6124 spect 台 a6125 la 台
a613 其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）a7 经济情况（申请评审前1年）
a71年总收入 万元（申请评审前1年）a711业务收入 万元 a7111医疗收入 万元
a7112药品收入 万元，占总收入 % a7113住院收入 万元 a71131医疗收入 万元 a71132药品收入 万元
a71133平均每床日费用 元/床日 a7114门（急）诊收入 万元
a71141门（急）诊医疗收入 万元 a71142门（急）诊药品收入 万元
a71143平均每门（急）诊人次费用 元/人次 a712上级补助收入 万元 a713财政补助收入 万元 a7131经常性拨款 万元 a7132专项拨款 万元 a713其它收入 万元 a72年总支出 万元 a721工资支出 万元 a722医疗支出 万元 a722药品支出 万元
a723医疗设备购置费 万元 a724基建、房屋修善费 万元 a725其他支出 万元 a73固定资产总额 万元 a731房屋建筑 万元 a732医疗设备 万元 a733其他 万元
b 主 要 统 计 资 料
b1 工作绩效（申请评审前1年）b11 出院病人平均住院日 天； b12 医院感染漏报率 %； b13 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数）b14 病床周转次数≥ 次/年；
b15 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例 %；
b16 入出院诊断合格率 %； b17 手术前后诊断合格率 %；
b18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %； b19 治愈好转率 %；
b110清洁手术切口甲级愈合率 %； b111清洁手术切口感染率 %； b112医院感染现患率 %； b113麻醉死亡率 %；
b114危重患者护理合格率 %；
b115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %； b116择期手术患者术前平均住院日 天； b117药品收入占总收入比例 %； b118ct检查阳性率 %； b119 mri检查阳性率 %；
b120大型x光机检查阳性率 %； b121法定报告传染病报告率 %； b2 科研课题：（统计三年）b21科研课题
b211国家级项目 项 b212省部级重点 项 b213厅、市级项目 项 b22科研成果： b221国家级 项
b222省、部级一等奖 项 b223省、部级二等奖 项 b224厅、市级一等奖 项 b225省、部级三等奖 项 b226厅、市级三等奖以上 项 b3 学术论文
b31发表学术论文 篇 b311sci源期刊 篇 b4 医院满意度
b41患者对医院服务的满意度 ％ b42患者对院务公开的满意度 ％ b43职工对医院领导班子满意度 ％ b44职工对院务公开的满意度 ％
申 请 医
院
声
明
我院按照《**省医疗机构评审办法（试行）》和相应的评分标准，经过认真准备与自我评估，无一票否决项目，目前条件已成熟，申请于 年 月接受医院等级评审。我院保证所提供的各类资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。
（以下由申报三级综合医院或初次申报等级的医院填写）
自评得分： 分。
院长（签名）：
申报日期：
县
市
卫
生
局
意
见
（盖章）
年 月 日
评审委员会办公室意见
1、同意受理□
2、不同意受理□，原因：
⑴ 资料不全；
⑵ 无自评报告或自评不合格；
⑶ 周期内复核评价不合格且整改期限未到； ⑷ 新建医院未满3年； ⑸ 有一票否决项目；
⑹ 撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
医院等级评审表态发言稿篇六
一、全院需要掌握的内容
1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）
1、新生儿室
新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
2、外科系列、手术室、麻醉科
掌握外科手术部位感染预防和控制措施。
3、重症医学科
工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。
掌握icu目标性监测内容。
掌握icu院感高风险危险因素评估及感控措施。
4、感染科
工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。
掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。
掌握传染病处置流程。
5、检验科
工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。
工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。
6、供应室
重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。
7、病理科
掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。
8、口腔科
掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。
掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。
9、胃镜室
掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度
医院等级评审表态发言稿篇七
附件1
淄博市乡镇卫生院等级评审申请书
卫生计生委（局）：
兹有，根据《淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）》进行了自查自评，基本符合淄博市 要求，特申请评审验收。附自评表和自评报告1份。
申请单位：（公章）
年 月 日
医院等级评审表态发言稿篇八
等级医院评审体会
紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：
（一）加强全面质量管理和全程质量控制
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）强化各种医疗技术把关制度
以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
（三）完善医疗质量管理体系
我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。
一、医院医疗质量管理委员会
1、对医院全程医疗质量进行监控。
2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质
量问题。
3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查
各科室住院环节质量，提出干预措施。
4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结
果，以便与绩效挂钩。
二、科室医疗质量控制小组
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。
2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督
制度。
3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病
诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意
识。
5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
三、医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响
较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基
本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂
市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要
求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医
疗质量管理组织进行监督。
（四）加强“三基三严”的学习
本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。
（五）加强对病历书写质量的监管力度
医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：
1、提高医护人员质量意识和法制意识
一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。
2、强化病历书写的基本功
病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。
3、加强对病历内涵质量的监控
属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环
节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当年度的科主任考核中。
医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。
二oo九年九月九日
医院等级评审表态发言稿篇九
搞要 ： 卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将 医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
关键词 : 医院等级 划分标准 评审
一． 医院等级与评审 ：
１．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将 医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院）
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）
三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院）
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。
也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。
按照卫生部的规定，今后医院评审统一由各省、市、自治区卫生行政部门负责组织实施；医院不再悬挂卫生部的医院等级牌匾，统一悬挂各省、市、自治区卫生行政部门的医院等级牌匾。
目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。
二．医院等级划分标准：
凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
一级综合医院
１、床位
住院床位总数20至99张。
２、科室设置：
（一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药房、化验室、x光室、消毒供应室。
３、人员：
（一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；
（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；
（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
４、房屋：
每床建筑面积不少于45平方米。
５、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术
床、必要的手术器械、显微镜、离心机、x 光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统
６、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
二级综合医院
１、床位：
住院床位总数100张至499张。
２、科室设置：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
３、人员
（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。
（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
４、房屋：
（一）每床建筑面积不少于45平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；
（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
５、基本 设 备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、胃镜、妇科检查床、冲洗 车、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、电冰箱、恒温箱、分析天平、x 光机、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、b 超、冷冻切片机、石蜡切片机、敷料柜、洗衣机、器械柜、紫外线灯、手套烘干上粉机、蒸馏器、高压灭菌设备、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统、冲洗工具 净物存放、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
三级综合医院
１、床位：
住院床位总数500张以上。
２、科室设置：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
３、人员：
（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
（四）临床营养师不少于2人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。
４、房屋：
（一）每床建筑面积不少于60平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；
（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
５、基本设备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、移动式 x 光机、x 光机、b 超、多普勒成像仪、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、血液透析器、肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、妇科检查床、产程监护仪、万能产床、胎儿监护仪、婴儿保温箱、骨科牵引床、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、生 化分析仪、紫外线分光光度计、酶标分析仪、尿分析仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温箱离心机、敷料柜、器械柜、冷冻切片机、石蜡切片 机、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、手套烘干上粉机、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统 净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
总之，评级将严格按照卫生部的要求，实行 “ 六重三不 ” 原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。并且 突出了 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，做好医疗服务工作。
参考文献：《医院分级管理标准》
医院等级评审表态发言稿篇十
检验科
访问科主任：
1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
增强开展情况，腹部ct增强做些什么？
答：有开展，空腹ct当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。 9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。 2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上p号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41ddd,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本年度本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18ddd,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30ddd，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本年度细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35ddd，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
icu 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110ddd，使用率：90%。基本都未超标。标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
icu存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62ddd,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.ⅰ类切口有无选用预防用药？ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30ddd,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45ddd,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52ddd,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
医院等级评审表态发言稿篇十一
医院评审感想
2012年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。
从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做出自己的努力！我们现在的苦是为了将来的甜，是为了将来我们能有更好的发展。
有了这个观点和理念，我们手术室这个团结的集体，在这样一个关键时刻，全体人员欣然地、全力以赴地投入到评审工作准备中。每个职工都表现出了极大的主人翁责任感。大家心中都有着一个共同的愿望，那就是一定要让“二甲”评审通过。每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，也许是比以前累些苦些，可是，我们也学到了更多的知识，按照评审标准中的每一条，一次次的整改、完善。从各种资料、病历到操作技能，理论的学习强化，制度的学习和执行，上班时间完成不了的就放弃休息的时间或带回家去整改，去学习，去强化，去完善，我感觉我们比以前有了更大的进步。不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，没有一个
1 人抱怨，更没有人请假、没有人退缩。无数个夜晚我们在加班整理材料，没有人叫苦叫难，为了评审工作有个好成绩，展示张店区中医院的良好风貌，我们无怨无悔的付出，同事们彼此宽慰、理解、包容，用坚持和努力最终换来了一份满意的答卷。我想我们的经历就是一笔宝贵的财富，多年以后，我们的回忆也是溢满充实、坦荡和幸福！太多无法用语言表达的场景，太多令人感动的事迹，最终我们用坚持、用努力、用汗水证明我们工作受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈，医院员工良好的精神风貌给专家留下好评。
评审结束后，我们科内也进行了总结：评审专家太专业了，太厉害了，一点假的东西都瞒不过她，看来以后还是要把工作做扎实，专家不是那么好糊弄的。同时大家也都希望这样的专家多来医院几次，因为每次我们都有收获，我们都会提高。同时得出结论：提高自己专业技能，提升自己的职业素养，才能赢得尊重。认真掌握制度，执行制度，才能有更长足的发展！
雁过长空，最美的是那惊鸿咋谢的过程。对我们来说，是见证我们医院一次蛹化蝶的机会，这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。我坚信，我们医院会越来越好，我们的明天也会更加辉煌与美丽！
医院等级评审表态发言稿篇十二
全国医院工作制度与人员岗位职责
行政管理 目 录
一、医院领导干部深入科室制度
二、会议制度
三、请示报告制度
四、院总值班制度
五、卫生工作制度
六、病历管理制度
七、医疗统计制度
八、医学图书管理制度
九、进修工作制度
十、入、出院工作制度 十
一、住院处工作制度 十
二、探视、陪伴制度 十
三、挂号工作制度 十
四、医院职工培训制度 十
五、社会监督制度
十六、医德教育和医德考核制度 十
七、逐级技术指导制度 十
八、档案管理制度 十
九、信息部门管理制度
二
十、医院应急管理制度/预案
二十一、卫生技术人力资源管理制度 二十
二、医院各种标示管理制度 二十
三、消防与安全管理制度 二十
四、投诉处理管理制度 二十
五、医院信息公示制度
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 二十
七、医院依法维护病人权利的制度 二十
八、患者知情同意告知制度 二十
九、医师外出会诊管理制度 三
十、医院院务公开制度
行政管理方面制度—30 项
一、医院领导干部深入科室制度 1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
六、病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
七、医疗统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6.医院应逐步做到通过医院信息hs 系统进行统计工作。
八、医学图书管理制度
1.图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。
2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。
6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。
7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。
8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。
9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。
九、进修工作制度
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。
2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。
6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、入、出院工作制度
1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。
5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十
一、住院处工作制度
1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。
2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。
十二、探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十
三、挂号工作制度
1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。
2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。
5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。
9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。
十四、医院职工培训制度
（一）岗前教育制度（92-4）
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
（二）在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
十五、社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十
六、医德教育和医德考核制度
1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。 3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十
七、逐级技术指导制度
1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。
2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。
4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。
5.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。
6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。十
八、档案管理制度
1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。
2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
十九、信息部门管理制度 1.信息部门（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院长／副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。
2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科／器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。
4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长／副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。
5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。
6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。
7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1)信息安全与保密管理 2)信息共享管理 3)机房管理 4)网络管理 5)数据库管理
6)应用系统操作规程 7)信息标准化管理 8)用户管理 9)数据备份管理
10)应急事件处理预案 11)人员培训
1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。
2.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。
3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 二
十、医院应急管理制度
1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。
3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。
7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十
一、卫生技术人力资源管理制度
1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。
2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。
3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。
4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。
8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十
二、医院各种标示管理制度 1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 二十
三、消防与安全管理制度 1.全面落实国家公an部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7.建筑结构符合公an部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十
四、投诉处理管理制度
1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。
4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十
五、医院信息公示制度
1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。
2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。
3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十
六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度
1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。
2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。
4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。 二十
七、医院依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
1、有拒绝治疗的权利
2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
2、有要求保密的权利 3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十
八、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。二十
九、医师外出会诊管理制度 1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
2 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
7 医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。三
十、医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。
4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。
6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。 医疗管理 目 录
医疗管理—35 项
一、急诊工作制度
二、抢救室工作制度
三、急诊观察室制度
四、门诊工作制度
五、处方制度
六、病历书写制度
七、查房制度
八、医嘱制度
九、医疗质量管理制度
十、医院感染管理制度 十
一、查对制度 十
二、会诊制度
十三、转院、转科制度 十
四、病例讨论制度 十
五、值班、交接班制度 十
六、手术室管理工作制度 附、围手术期管理
十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢复室管理
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度）十
九、医疗技术管理制度
二
十、临床检验危急值报告制度 二十
一、检验标本采集、运送制度 二十
二、患者评估管理制度
二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十
四、主诊医师负责制度（试行）
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二十
六、首诊负责制 二十
七、约束具使用制度
二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十
九、血液净化室工作制度
三
十、住院病历环节质量与时限基本要求 三十
一、病房小药柜管理制度 三十
二、预防保健科工作制度 三十
三、中医科工作制度 三十
四、针灸室工作制度
三十
五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度
一、急诊工作制度
1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。
5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊icu，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度
1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
四、门诊工作制度
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度
1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
6.处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以rp 或r（拉丁文recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。
9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位(u)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度
1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5.查房的内容： 5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况
医院等级评审表态发言稿篇十三
中医医院等级评审材料准备清单
第一部分
第一章
1.1、1
医院中长期发展规划
制定《****中医医院十二.五发展规划》
：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化
1.2、红头文件、要有会议记录、会
2项、中医治未病、信1.2.1
制定3年工作计划《*****中医医院年度工作计划》中长期发展规划统
一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.
2并措施落实、要有原始材料
制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》
3年
工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在年度工作计划中
要有资金投入等
1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》
3年
每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》
每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例
1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》
比例等件
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓
★1.3.2制定《科室综合考核目标》
目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标
1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中
1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援年度计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等
对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章
★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签
制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。
是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训
开展中医适宜技术推
2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细
2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》
2.2.
2在医院和科室年度计划中体现
见医院及科室工作计划
2.2.3制定《重点专科
人及继承人选拔与激励制度
医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度
2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》
师承制度、有计划和措施
3年
教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等
制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训
照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训
2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案
继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训
有非中医技术人员培训与考核的培训档案
2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。
第三章
★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等
3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施
门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》
科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案
3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》
中医特色服务项目
3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》
5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《xx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》
体现在病案书写中，要查阅本年度5份
按照不同职称进行继续教育。
可以考虑制定5个非中医科室至少3个
必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人
常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用
即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历
3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案 。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》
手术科
室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗
3.4、3.4.
1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿
制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历
3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》
中医病历情况
入院记录四诊完
整、首程、病程记录体现理法方药一致
3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》
处方书写符合规范20张门诊处方
3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方
3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》
中医医疗技术项目大于等于40种
★3.9.2志
3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”
门诊设立中医治疗区
考准备针灸推拿科年度统计表
非药物治疗大于10%
8类、设备必须使用
3名
1年10份归档病历
1年20察医院的基本配置设备、服务项目
3.10、3.10.1
常年应用的医疗机构中药制剂≥10种
★3.10.2
门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方
第四章
4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置
确定重点专科要有文件
不少于30张床
4.1.24.1.330张
60%
建立《中医诊疗设备清单》
按照《中医医院医疗设备配置标准》要
求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等
带头人在学术团体任职的文件
10份运行病历或门诊病历
70%。
查上年度统计资料 4.1.54.1.6
100%60%4.1.7
专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加
查三年度统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在年度工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列
4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做
每科3种诊
2项落实情况
重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科年度工作计划》。要体现具体措施
重点专科患者人数要比非重点高
4.3.2
科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4
定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历
医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料
4.5
制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章
5.1
建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》
中西医结xx科中药制剂研究计划》
中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》
5.2.1 设立中药饮片库房
立中药饮片库房工作制度
设立中药饮片调剂室
设立中成药库房度
设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。
设立中药煎剂室
设立中药周转库
5.2.2
中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施
5.2.3
中药饮片调剂室大于80平5.2.4
中药房设备合格
5.2.5 -5.2.6-5.2.7
中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质
5.2.8
药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记
5.3.1
建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录
5.3.2
建立《中药饮片验收制度》5.3.3
建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4
建立毒性饮片管理制度和登记
40平
5.3.5
建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4
使用小包装中药饮片 5.5.1
建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》
5.5.2
完善煎药室布局5.5.5
建立煎药室操作记录
5.6
建立中药饮片调剂给付制度
5.7.1
建立委托加工5.7.2
5.8.1
成立专职临床药师
300种
5.8.2
建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》
5.8.3
建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4
建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》
第六章 中医护理
时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本年度--2013 上年度--2012
6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。
6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
11、20
12、2013年医院和护理部年度工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
护理部管理职能
各级护理管理人员工作职责
护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
全院实际开放床位数
全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班
6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
护理人员中医药知识与技能培训计划
护理人员中医药知识与技能培训课程安
排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件
护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件
★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；
科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）
科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进
★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
中医护理质量评价标准；
中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
有定期协调机制；
有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种
优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导
★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。
入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。
现场考核2名护士（含1名护士长）。
中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
现场考核2名护士。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章
8.1、8.1.1
见医院发展规划和年度工作计划
8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域
8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备
中医健康评估设备
健康咨询与指导设备
健康宣教宣传栏
选择配置4名人员
中医3人、至少一名高年资主治医师
健
备及信息网络系统等设备
健康干预设备
各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等
8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.
4、8.4.
15项 局合理
8.4.2
第二部分
第一章
一、医院设置
1.1.1、1.1.1.11.1.1.
2 ★1.1.2
按照1994年标准
备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备
二、医院服务
1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.
2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4
营养、配餐、煎药服务
1.2.
5三、应急管理
1.3.
1、计划、标识
部分合作制度、流程
3年统计资料
1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程
1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.
4、医院有应急指挥系统或应急预案
1.3.5、1.3.5.11.3.5.
2四、临床医学教育
1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全
2.12.1.1★2.1.22.1.3
建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士
2.2.2核2位医生
2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程
考核2名医师
2.4、2.4.12.4.2第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1人
3.1.23.1.3记录
二、医疗技术管理
3.2.1技术项目审批、管理流程
3.2.23.2.3
管理、有档案
有文件
2级医疗质量管理机构
2为护士
5项处理记录
3.2.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案
3.2.3.2
制定新技术、新项目准入管理制度
三、医技科室质量管理
（一）3.3.1.
130
3.3.1.1.3
提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告
3.3.1.1.4
检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1
有实验室安全管理制度和流程
3.3.1.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染
3.3.1.2.3
个人防护
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程
3.3.1.2.4
实验室制定消毒措施品的有效性
3.3.1.2.5
无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求
3.3.1.3
由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件
3.3.1.4
检验报告及时、准确、规范3.3.1.5
成立质量与安全管理小组
所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评
（二）
务满足临床需要
24小时急诊影像服
资质
定期监控各种消毒用
3.3.2.1.1
《放射诊疗许可证》务
3.3.2.1.2
放射人员档案
3.3.2.1.3
制定科室无紧急意外抢救预案
3.3.2.2.1
建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制
3.3.2.2.2
有定期校正和维护记录3.3.2.2.3
采用多种形式3.3.2.3.1
医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2
有重点病例随访制度并落实年材料
3.3.2.4.1
制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度
395%
通过环境评估
3.3.2.4.2
有受检者和工作人员防护措施
3.3.2.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练
四、其他科室质量管理
（一）
3.4.1.1
制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理
手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2
实行患者病情评估与术前讨论制度
3.4.1.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历
1年3份手术病历
3.4.1.2.3
落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1
有重大手术的手术目录
3.4.1.3.2
有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4
有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历
3.4.1.5.1
术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录
1年3份手术病历
24小时内
诊手术绿色通道
1年3.4.1.5.2
手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程
100%并记录
（二）
能力评价3.4.2.1.1
制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制
3.4.2.1.2
麻醉科人员档案
3.4.2.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度
查阅相关资料近1年3份手术病历
3.4.2.2.2
由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3
履行患者麻醉前的知情同意
3.4.2.4.1
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2
执行手术安全核查3.4.2.4.3
有麻醉效果评定规范与规程
（三）
果评定
3.4.3.1
执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范
3.4.3.2
感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组
3.4.3.2.2
人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组
3.4.3.2.3
落实门、急诊预检分诊制度完整
3.4.3.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品
3.4.3.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求
3.4.3.4
开展对传染病的监测和报告工作
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作
有相关制度
3.4.3.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
3.4.3.5.2
开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询
（四）输血管理
3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为
与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2
执行输血前相关检测规定
血型及感染筛查
1人
3年
五项、hcv、hiv、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3
建立输血适应症管理规定
务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1
制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2
制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程
1名医务人员
3份运行或归档输血病历
3.4.4.3.3
制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历
3.4.4.4.1
制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整
大量用血报批审核率100%10u履行报批手续
3.4.4.4.2
制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3
制定紧急用血预案
2人
2人
3份运行或归档输3.4.4.5.1
制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4.5.2
做好相容性检测质量管理测室间质评
(五)3年
3.4.5.1.1
建立医院感染管理组织，负责院感管理工作
1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。
2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责
3定期召开会议 有会议记录
3.4.5.1.2
制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。
2医院感染病例报告流程
3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。
3.4.5.2
开展医院感染预防控制知识的培训与教育
1培训制度、计划、大纲、教材。
2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。
3.4.5.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
1重症医学科（icu、急诊icu、神经外科icu、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。
2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。
3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）
4全院的医院
感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2
开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测
1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。
3.4.5.3.3
制定医院感染暴发报告流程与处置预案
1医院感染暴发流程
2医院感染暴发处置预案
3医院感染暴发控制措施
4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度
3.4.5.4
执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动
1手卫生管理制度
2手卫生管理制度实施规范
3手卫生监测制度
4手卫生培训记录
5手卫生调查、考核情况
6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。
3.4.5.5.1
制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）
1多重耐药菌医院感染管理制度
2多重耐药菌医院感染的预防控制措施
3常见耐药菌感染的隔离措施
4多重耐药菌医院感染的管理流程
5建立多重耐药菌登记薄
3.4.5.5.2
建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度
2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）
3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（icu、急诊icu、神经外科icu、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。
3.4.5.5.3
开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6
建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度
1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2抗菌药物临床合理应用管理制度
3抗菌药物临床应用分级管理制度
4抗菌药物监管的协作机制
5ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范
6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1
制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。
1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。
2准备紫外线空
气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。
3.4.5.7.2
消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求
1消毒供应中心管理规范
2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范
3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准
4监测原始记录与报告
五、病历（案）质量管理
3.5.1
从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室
3.5.2.1
对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息
为急诊留观患者建立病历
3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统
每位患者有唯一识别病案资料的病案号
3.5.2.3
患者出院后踪记录。
3.5.3.1
制定病历书写质控管理目标盖率≥95%
95%
3个工作日内归档率≥903.5.3.2
制定病历书写质控管理制度及记录
3.5.3.3
建立病历质量控制与评价组织的质控医师
3.5.3.4
制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价
3.5.4.1
采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码
3.5.4.2
建立出院病案信息的查询功能
第四章
药事管理
4.1.1
制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2
有药品效期管理相关制度与处理流程
药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置
4.1.3
制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理
4.1.4
有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5
制定药品办理退药的相关规定录
4.2.1
医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2
医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定
4.2.3
按照《医院处方点评管理规范
制定医院处方点评制度
定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核
4.3.2
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理
4.3.3
医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况
4.3.4
门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时
30%
使用率≤60%
3各科
“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5
制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序
医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案
4.4.1
制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件
4.4.2
建立有效的药害事件调查、处理制度、程序
第五章
护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料
有各层次护理岗位职责并有考核原始资料
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平
护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；
有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。
有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；
随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。
查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。
分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
优质护理服务实施方案；
优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。
优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行
有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法
知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施
病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度
及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。
护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。
手术室相关制度、工作职责；
手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；
消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原
始记录。
5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。
消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；
清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。
第六章
医院管理
6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构年度校验
6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度
★6.1.3质证
6.2.1
医院将信息化建设列入医院建设的总体目标工作计划 制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定
医院等级评审表态发言稿篇十四
首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前已经达到了哪些标准，距离达到c标准，还存在有哪些差距。出具自查报告。
1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。
2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。
3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。
4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。 5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：p确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解 析，对策拟定，d对策实施与检讨，c效果确认，a检讨与改进）。
目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。
责任科室每周上报评审情况的周报。
是否需要评审的软件支持？有许多达到a标准甚至b标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。
1.质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。 2.不良事件分析、改进记录
不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有支撑材料）。
培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料）
问题—处理—改进—新问题。5.各层级医护工作标准及职责。
1医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台： 确定联络人员：
医院—上级主管部门； 医院—科室； 科室之间。
明确联络人员职责。培训联络人员能力。
全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理：
加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。
4设计可行、有效的自查流程：
根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：
--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。
--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。
--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议： 负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。
及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一。
6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。
质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（pdca管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。
所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。
7医疗质量管理和持续改进（pdca循环）p—计划，确定方针和目标，活动计划。d—执行，实地去做，实现计划内容； c—检查，总结执行结果，找出问题；
a—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个pdca循环。
pdca四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。
根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。
评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。
评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。
整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。
监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。
迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对a类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。
