药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策(5篇)

药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策篇一

“在未来三年，试点的公立医院将取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将改费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行。”这是从2009年1月8日召开的全国卫生工作会议上透露出来的消息。取消药品加成制度，这一举措可谓是公立医院改革的一剂猛药，同时也是一石激起千层浪，再一次在学术界和卫生界引起激烈的讨论。

在我国，药品加成制度是政府在财政困难时期为了弥补公立医院政策性亏损而出台的一项政策，即“顺价加价”政策，医院可以在进药价格上加价15%“卖出”。在当时的特殊历史阶段，该政策在缓解政府的财政紧张和公立医院的生存危机方面功不可没，但同时也种下了医院利用供方主导的地位开“大处方”的种子，逐步演变为“看病贵”的主要原因之一。因此，在改革开放30年后我国经济社会得以飞速发展的今天，政府考虑取消药品加成制度，动摇医院长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系，降低民众的就医成本，应该是一件利国利民功在千秋的好事，为什么会引起社会各界的众说纷纭呢？

本文认为，社会各界在是否应该取消药品加成制度的认知上是一致的，都认为这是完善“养医机制”的正确方向，所有讨论焦点都集中在如何取消药品加成制度的操作层面上，也就是取消了药品加成制度以后应该怎么办的问题。依笔者看来，政府取消药品加成制度，增设药事服务费等费用的初衷无非是三个目的：

一、使摆脱医院对药品利润的依赖；

二、把医务人员的注意力从“卖药”引导到“看好病”上；

三、体现医务人员的劳动价值，充分调动医务人员的积极性。那么，这三个良好的初衷也就带来了三个新的问题：

一、增设药事服务费等费用是否能弥补医院取消药品加成的亏空？

二、15%的药品加成能否切断医生与高药价的纽带？

三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？而这三个问题也是取消药品加成制度操作层面上的三个关键问题。

一、增设药事服务费等费用是否能弥补药品加成的亏空？ 按照陈竺部长介绍的改革方案，公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准和增加政府投入这三个渠道加以解决。

根据目前公立医院的收支情况，公立医院的药品收入大概占医院业务总收入的50%左右，粗略估算一下，一家大型三甲医院一年的药品收入总量是5亿的话，按药品加成比例为15%计算，总的加成收入将是0.75亿，很显然，这样一笔收入对医院来说是笔不小的收入。前两项增设和增加的收费能在多大程度上弥补医院的缺口，不宜做过高的估计。

据某家大医院的院长介绍，由于没有对医院进行企业化成本核算的前提下，目前很难科学界定药事服务费或其他技术性医疗服务的收费标准，加之现在百姓负担的医疗费用已经很重，医院管理者一般不会“奢望医疗服务价格在近期有明显的提高”。既然公立医院对提高医疗服务价格不抱“奢望”，那么，在取消药品加成之后，增加政府投入应当是公立医院经费保障的一个主渠道。

依照陈竺部长的说法，取消公立医院7%-15%的加价售药，公立医院的收入减少了，将采取三条路径来弥补，除了增设药事服务费外，另两条是调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入。但由于没有明确三者的比例，还是为院方暗做手脚留下空挡。假如增加政府投入所占的比重很小，增设药事服务费和调整部分技术服务收费标准成为主要渠道，那么受到损失的院方，能不变换招数把丢失的“以药养医”损失补回来吗？

政府较大幅度增加对公立医院的投入（药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，可以视为政府投入的一部分），建立稳定的经费保障机制和“养医机制”，是由公立医院的公益性、非营利性决定的。如果政府投入不足，不能保障公立医院的有效运行，无异于“逼迫”医院自己想办法创收，这些年来以公立医院“以药养医”、百姓承担大部分医疗成本为主要特征的过度市场化局面，就是在政府的默许（如允许医院药品加成）之下形成的。正是鉴于这个沉重的教训，“新医改”方案进一步明确了公共财政要加大对公立医疗机构投入的原则，公立医院改革方案进一步明确了主要通过加大政府投入建立“养医机制”的思路，这个方向应该是确定无疑的。

二、医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看好病”上？ 长期以来，被社会各界广而诟病的是医生利用供方主导的地位为患者推荐高价药，开大处方，直接导致了患者的就医费用增高，那么，取消药品加成制度能否把医务人员的注意力能否从“卖药”引导到“看好病”上来呢？

我们常说的看病贵主要是指药价贵，而药价贵并非主要贵在这15%的显性加价上，而是贵在药品在经过若干个流通环节的隐形加价上。医疗卫生服务的高专业性和高度信息不对称的属性，决定了医院的供方主导地位，药品的选择权在医生，而正是这种供方主导的状况滋生了以回扣、行贿为基本生存方式的药品流通集团，据报道在药品流通环节中，医药代理商、医药代表、医生、药品采购管理人员都是“隐性加价者”，他们瓜分了约占药价80%的巨额利润，而取消药品加成制度，只改革了15%至20%的医院正常利润，却未触及 60%至65%的院外集团的非正常利润。因此，仅仅是取消药品加成制度显然还未触及医生与药商之间真正的利益纽带。

因此，本文认为，要将医务人员的注意力真正从“卖药”引导到“看好病”上来，还需从两方面着手：

一、尽快完善第三方支付系统，提升第三方支付系统的议价能力，对供方形成一定的约束；

二、完善公立医院的绩效考核制度，让医务人员的收入与他提供的医疗服务的成本、质量，以及患者的满意度紧密相关，让医院和医生在医疗成本和收入的压力下，想方设法为患者提供合理检查、合理用药、合理治疗的方案，严格控制大处方和过度医疗，真正地把注意力从“卖药”转到“看好病”上来。

三、新增的药事服务费等费用能否体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性？

在我国，公立医院的平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。长期以来，医务人员的劳动被严重贬值，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿，由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。而新增的药事服务费等费用正是意欲体现医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。不可否认，该项改革的出发点是好的，但本文认为在具体操作层面还存在许多困难。

首先，药事服务费是指医生向患者提供诊疗服务时，向患者提供的合理、安全用药方案所加收的一项费用，也就是说主要是体现医生劳动价值的一个举措，但是医务人员并非仅仅是指医生，药事服务费若只分配给医生，可能会激起公立医院院内其他医务人员的不公平感，影响改革效果；若将药事服务费分配给所有的医务人员，又体现不了医生的劳动价值，难以调动医生的积极性。

其次，医务人员的收入不能体现劳动价值只是影响医务人员工作积极性的原因之一，而其他的一些因素如医务人员的执业环境等等也是影响医务人员积极性的重要因素。如医生是高风险行业，如果缺乏保障和社会理解，他们还可能会出于自保等原因，开大检查单，加重患者负担。因此，单凭增加药事服务费等费用难以从根本上调动医务人员的积极性，应该考虑为医疗机构营造良好的外部环境，建立一套保障医生执业的机制(比如可以考虑给医生购买职业保险)，同时加强对医生的绩效考核和对医疗质量的监督。

综上所述，药品加成制度，并非是一个“取消”就能解决问题的。要想动摇长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，降低民众的就医成本，真正解决看病贵问题，关键就是要建立起一种新的“养医机制”，以取代传统的“以药养医”机制，保障公立医院的有效运行，同时加快公立医院改革政事分开的改革步伐，完善公立医院人事制度，从根本上调动

在即将推行的公立医院改革中，医院取消实行多年的药品加成（一般加成7%~15%的）政策，可以使医院卖给患者的药品价格有所降低，部分减轻患者的负担。对医院而言，此举动摇了，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系。

故此，公立医院改革的目标是，而其成功关键之一，当然，取消药品加成政策只是动摇“以药养医”机制的第一步。要使公立医院比较彻底地摆脱对药品利润的依赖，使医务人员把主要精力放在给患者诊疗治病上，而不是放在“卖药”、“创收”上，实行“医药分离”改革、医院不再设立药房卖药，终将是一个必然的选择。在“新医改”方案向社会公开征求意见期间，“医药分离”是各界呼声最高的要求之一，由此可见民心所向，也可见“以药养医”之症结所在。

从长远看，建立保障更加充分、体系更加稳定的“养医机制”，还有赖于在全社会培养“大健康”观念，在医疗行业推行“大预防”战略。

钟南山院士有一个著名的观点：“现在老说看病难、看病贵，严格说应该是看大病难，看大病贵。

”因为绝大多数病人都是疾病到了晚期才到医院看病，这个时候治疗难度大、费用高。

“大预防”战略要求公共卫生政策向健康教育、健康管理和疾病预防等基础性工作倾斜，要在医务人员中培养大量扎根于基层、社区的医生、护士、营养师、健康教育师和健身专家，帮助普通百姓培养健康的生活方式，树立科学的疾病预防理念。

为此，公立医院需要进一步科学配置、整合和优化医疗资源，扩大和拓展医疗服务的领域，从传统的诊疗治病向家庭保健、社区护理、健康顾问、健身指导等新兴领域延伸，在政府投入之外不断扩宽“养医”的渠道。

建立一个全方位的、科学完备的新型“养医机制”，公立医院改革值得为之不懈努力！如

除财政补偿外，会上信息显示，公立医院补偿机制还将进行大的调整和改革。其中，最大看点是取消药品加成政策。

如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

药品加成政策也是“以药养医”的机制基础，也是公立医院偏向用高价药的原因。

从当日会上消息看出，改变“以药养医”，改革公立医院补偿机制的“落点”放到改革药品加成政策领域。

“所谓药事服务费一般理解上就是处方费。”一位卫生政策专家对记者分析，但如何框定药事服务费的内容和范围，还需要进一步明确。陈竺表示，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。这也就说明，增设药事服务费不会增加看病者负担。

第二种途径“调整部分技术服务收费标准”一直是业内人士的呼吁。

“医院的收费体制、标准不合理。医生的劳动费用主要体现在手术费和挂号费提成上，其收费的标准与医院的药品、材料和仪器使用费相比显得很次要。”北京大学医学部常务副主任柯杨表示，她亲自调研过一些大医院胃癌这一单病种收费现状发现，与20年前相比，传统的诊断方式的收费涨价的幅度与物价上涨幅度相比并不高。如“上消化道造影”诊断法20年前收费80元左右，现在是380元左右。在治疗费用的变化方面，与20年前相比，基本的传统治疗费用仍然很低。

而与此同时，柯杨调研发现，医护的劳动不值钱。如静脉小壶给药，一个护士一天要照顾十几个病人就要走十几里路，20分钟就要调整一下药量，但是这些都是不收费的。

“而传统的化疗药已被新药取代，贵主要贵在新药上。”柯杨表示，主要高费用体现在新技术的运用上。如治疗胃癌的新方法“腹腔镜”收费10000元。

当日会上，陈竺表示，要适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。

这真是前门喊打狼，后门进了虎，让患者任然忧心忡忡。

新医改征求意见稿收到意见和建议超过20万条，寄托着社会各界的殷殷期待，其核心问题是，如何解决好“看病贵”，让普通百姓能够看得起病，不要再小病不看，中病硬扛，大病才进医院修理。现在，试点决定取消公立医院7%-15%的加价售药，这当然是好事，但以增加患者本可以享受的免费或低费的药事服务为交换，以求得为公立医院自身收支平衡，患者看病的费用仍然降不下来，他们岂不是空欢喜了一场？

公立医院带有社会公益性质，此前的“以药养医”，是院方增收或负担向患者的转嫁和强加。取消其加价售药，政府财政投入填补应是主要渠道，其所占比重需要有明确界定。公立医院自身也不能再过安逸日子，应通过优质服务，开辟技术服务领域和大力节能挖潜，吸引病源，拓宽收入渠道，以弥补因取消7%-15%的加价售药所减少的收入。切不能只打堤内损失堤外补的歪主意，想法子如何从患者腰包里多掏钱。更不能以可以增收药事服务费的合法之名，迫使患者多花药事服务费，技术服务费，使公立医院的社会公益性质严重变味。

新一轮医举国瞩目，与患者利益息息相关，试点的要害是如何降低患者看病费用，而不是只为公立医院着想，在其“以药养医”被取消后如何想新法子让患者多掏钱，以求得院方自身平衡。否则，纵使全面取消了公立医院7%-15%的加价售药，纵使药事服务费可纳入基本医疗保障报销范围，患者也会因为整体上增加了新的服务收费而不堪重负，甚至还是会骂娘的。

在国家医改方案即将公布实施前，昨日，北京市卫生局局长方来英接受媒体采访时，阐述了北京医改规划。针对公立医院改革，方来英表示，今年，公立医院都要进行成本核算。这些核算数据，将是政府对公立医院进行分类、合理补偿的基础。

所有公立医院须成本核算

新京报：在国家医改方案中，最受瞩目的是

公立医院改革。北京的大型公立医院非常多，如取消药品加成政策，这些公立医院是不是都会亏损？政府如何补贴？

方来英：现在有很多医院说自己亏损，但政府增加补贴的前提是，了解医院真实的医疗收入与医疗支出情况。所以，今年起，在公立医院改革推进的过程中，所有的公立医院必须进行成本核算。

方来英：把药房从医院分离出去，我认为只是一个形式。

只要医生有开药的处方权，就会有药商通过各种办法来和医生进行利益联系。

所以，北京市的医改希望设计一套政策体系，让医务人员的收入与他提供的医疗服务的成本、质量，以及患者的满意度紧密相关。

比如这次写进政府工作报告，由卫生局、劳动和社会保障局等部门合作，已经计划在一些医院试点的单病种医药费用总额预付制，就是想通过费用包干，让医院和医生在医疗成本和收入的压力下，想方设法为患者提供合理检查、合理用药、合理治疗的方案，严格控制大处方和过度医疗。

这样的局面许仲梓副市长似乎也料到了，他接着指出，取消公立医院药品加成，需要政府托底，如果没有相关的配套补偿机制，出于担心，“如果我是院长，我也不愿意”。

据悉，目前南京各医院一年的药品收入总量是30亿，其中市属医院15亿。

如果平均加成是30%的话，总的加成收入是不到10个亿。

很显然，这样一笔收入对医院来说是笔不小的收入。

因此，对于即将在全国部分公立医院试点的取消药品加成制度，许仲梓副市长认为要“慢慢考虑，慢慢实施”，要建立一系列的配套措施来支撑。

市卫生局陈天明局长指出，只有较大幅度地增加卫生投入，建立稳定的经费保障机制，才能有效降低群众医药费用负担。要解决公立医院利益驱动的问题，建设好公立医院这支“国家队”，关键也在于完善补偿机制。他认为，要在科学测算的基础上，落实政府对公立医院的投入责任。

11月14日，新医改方案征求意见结束。同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15%的药品收入加成。针对药品加成不少医药行业人士反映“如取消15%的药品加成，医院可能会面临‘巨亏’”。但不少媒体却提出了不同意见。

医疗行业认为取消药品加成后，虽会有一系列资金补偿措施但是否能弥补医院运行中资金的缺口仍然是个大问题：

■提高医疗服务的价格可能面临更大的道德风险

医疗服务价格低，医疗服务的技术和风险价值得不到体现已经成为业界诟病最多的问题之一。提高医疗服务价格是目前几个试点地区采取的重要措施，但这一措施可能面临更大的道德风险。患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的。

■政府补贴的实现方式很难把握

如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。

■大医院可能会被“掏空”

很多业内人士认为现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，大医院上缴政府的收入将会更多地投入到基层医疗中去，其收支将更加不平衡，从而被“掏空”。

■医院内部挖潜作用有限

在上述环境下，公立医院更多选择转向内部挖潜。走薄利多销的路子，靠增加服务量提升效益。但这种增加也有限度，否则医疗服务质量会受到影响。

■隐性加价无法控制

无法控制其它方面隐性的加价。取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面隐性的加价。可能会对患者所负担的费用结构产生变化，但最终能否带来实惠，还不能下结论。

针对医疗行业的上述说法，不少媒体提出了自己的看法：

“巨亏”说辞是在“打预防针” 新的医改必然会触动相关行业的利益，目前出现“巨亏”的说法，其目的就是为了医改能“适时”变向，趋向原有利益方，这无疑与新医改的还利于民的“公益性”背道而驰。“巨亏论”不是一个好的动向，理应警惕。

■“不透明”的公立医院体制造成诸多弊端必须改革

■

推进公立医院改革，其中有一个重要环节是取消公立医院药品加成政策，增加药事服务费。对这一举措，受访的几家公立医院负责人都认为“操作起来有点难”。

一家三甲医院院长认为，取消药品加成政策需要一系列方案支撑，今年才开始试点，估计阻力很大，看试点情况再说。)昨日，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、博士生导师张新平预计，今后3年的阶段性工作目标，医改的难点将可能集中在建立国家基本药物制度和公立医院改革两大块。

她称，建立国家基本药物制度真正的现实问题在于，有的医院出于利润等各种考虑，并不使用国家药物目录里的药品，如何改变这种既有的利益格局恐非易事。

公立医院改革将开始试点，逐步铺开。日前已有消息称将取消医院药价加成，允许医院收取药事服务费。对此，张新平教授预计，公立医院改革阻力较大，“光靠药事服务费等费用无法弥补取消医院药价加成带来的损失”。

她认为，要突破公立医院改革的瓶颈，一要建立合理的补偿机制，比如国家投入到位、收取合理的药事服务等各种费用等；二要为医疗机构营造良好的外部环境，建立一套保障医生的机制(比如可以考虑给医生购买职业保险)，医生是高风险行业，如果缺乏保障和社会理解，他们还可能会出于自保等原因，开大检查单，加重患者负担。

1月12日，卫生部新闻发言人毛群安又在例行新闻发布会上表示：“从研究医改方案开始，卫生部就强烈要求在这次公立医院改革中必须取消药品加成，取消以药养医的机制。”这句话好像有点“鼓舞人心”，但紧接着他又说了：卫生部部长陈竺在此前的全国卫生工作会上指出，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。增设药事服务费的目的，是考虑在取消药品加成政策之后，在公立医院改革中要充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。

医改要解决根本性问题，必须找准症结所在。

真的回归常识，即可发现，其实医改要解决的问题就两方面：一是政府采取科学有效的方式为公民的基本医疗卫生保障埋单(改革开放以来，中国的经济实力已增长10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障绝无问题)，同时公平合理地分配好公共医疗资源，尽可能避免出现支付过程中的“公地悲剧”。

二是通过进一步的市场化手段，打破公立大医院的准垄断地位，使全社会的医疗服务费用在市场法则的作用下回归适当的水平。

唯有如此，才算是抓住了医改的牛鼻子，而不是在一些枝节问题、是“果”非“因”问题——譬如“药事服务费”、“加成”等上面绕圈子 目前的很多政策使公立医院的压力越来越大：药品降价不商量，医院药品加成一降再降，但医务人员劳务价格却没有提高，财政投入也没有增加。

医院只能想方设法赚钱养活自己。

把畸高的药费降下来，将偏低的医疗服务价格提高起来，让医疗服务回到一种合理的状态，这是公立医院改革前进的一大方向。但是，在这一种前进的道路中，遭受到的阻力却显得异常之大。我认为这种现象说明，“不透明”是公立医院改革的一大阻力。

公立医院的这种“不透明”，体现在两方面。第一，成本不透明，无法接受有效的监督和控制。公立医院在历史上大部分资产都是由政府直接投入的，土地、建筑、设备等没有核算其成本及折旧。医院的行政预算支出成本、医疗项目建设成本、每年负担的人员工资收入支出成本等内容，对公众甚至是对政府部门而言，都很难搞清楚。第二，成本不透明，自然利润也不透明。公立医院由于其事业单位属性，因此很少以企业的标准进行成本核算，而只是计算实际的收入和支出，带有明显的收付实现制痕迹。笔者在医疗机构工作，目睹过不少公立医疗机构向社会公布的经济收入中“注水”，所以当前公立医院自己公布的利润数目很容易失真。

这种“不透明”容易诱使公立医院过于商业化，与患者争利，也很容易诱使各种医疗实体出现部门及个人的自肥行为。而且因为财政成本及资金流向分配体制上的不透明，纳税人无法对卫生投入的前景感到乐观，他们担心政府加大对医疗机构的财政投入后，看病贵、看病难的依然不会得到真正的改变。

要破解这种“不透明”，就需要“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。只有先进行公立医院内部自身的体制改革，厘清相关的成本、利润、资金使用流向的内容，建立起公立医院走向公益性的相关配套服务制度，再进行一系列面向患者和市场的医疗改革政策，可能更为明智。

据悉，试点的内容将主要集中在如下方面：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构，建立院长任职资格、激励约束和问责奖惩等机制；改革公立医院的补偿机制，政府负责其基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训等，对其公共卫生服务给与转型补助，在此基础上，取消药品加成政策。医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。此外，适当提高技术劳务型服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。

那么，究竟哪些领域需要政府投入呢？医院改革专家认为，基础设施建设和公益性的公共卫生急诊急救是需要政府投入的，国外也是如此。此外还有两个中国特色的难题——由于医疗服务定价较低导致的政策性亏损和离退休人员的养老保险问题，这也是政府在增加投入时应该考虑的。

有学者担心，如果医院的运行机制不转变，体制不变革，政府增加的投入所发挥的效益，肯定会大打折扣。医疗机构一边向国家呼吁增拨投入，另一边继续从病人那里收入最大化，“两边赚”的结果不是不可能出现。推动公立机构走向法人化，实现政事分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门（尤其是卫生行政部门）没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，其法人代表对其所有活动，包括人员聘用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院及其管理者的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应有行政级别的高低上下之分。

在实行行政脱钩之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。董事会（或理事会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区公众代表等）组成。当然，作为未来与各类公立医院没有行政隶属关系的医药卫生全行业管理部门，也可以作为公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。

在法人化基本成形的前提下，公立医疗机构民营化也可以实行。各类公立的基层医院，尤其是一级、二级医院，完全可以向民间资本开放，引入民间战略投资者，促使这些服务量严重不足、陷入恶性循环的医疗机构转制，是实现医疗资源有效配置的可行途径。即使是大医院、特别是三甲医院，也未尝不能探索走向民营化。

在民营化的模式中，政府则可通过各种手段，将已有法人化改造的公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。六）从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障

课题组认为，要推动和深化上述各项改革以及《意见》中方向正确的改革方案内容，必须解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题，并在此基础上奠定本轮医改成功的组织保障。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更无法独立承担民事和刑事责任。第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构。

第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和和专业技能。例如，建立按病种付费的基础是动态变化的诊疗规范，而诊疗规范的基础又是大量由医疗机构垄断的处方信息，不但医保机构很难推行这一科学而具有激励性的付费机制，医药价格管理部门也同样缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡，但是，在更多的情况下导致政策制定与实施的相互掣肘，对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。

药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策篇二

浅谈药品零差价对医院药房的影响与对策

摘要：作为医药卫生体制改革中的重点内容——“药品零差价”，对医院药房经营产生了巨大的影响，有效的保障了医院基本药物的及时供应与合理性使用。同时药品零差价促进了公立医院回归公益性，践行健康中国的发展路径。基于此，在本文中立足于药品零差价改革，分析其对医院药房的影响，提出进一步推进药品零差价发展的对策。

关键词：药品零差价；医院药房；影响；对策

前言：经过对药品零差价政策的实施结果调查，发现该政策有效地改善了“以药养医”的现象，使得基层医疗机构的门诊量、住院量明显增加，促进了医疗机构分级诊断管理体系的形成。然而从实际调查中还发现了一些问题，如医院诊疗收入低、基层医院利润减小，以及政府部门的经济补贴不到位等情况。1.药品零差价对医院药房的影响

药品零差价政策的落实，对医院药房的经营产生了一定的影响，从积极影响方面分析，药品零差价促进医院就医量增加，为医院药品销售提供了更多的渠道，但是也为医院药房的经营带来消极的影响。首先基层医疗机构的实际收入受损，基本的药物种类基本能够医生用药，相应的诊疗费成为了医生的主要收入。医务人员对于当前的收入满意度较低，对工作的积极性不高[1]。这些都是药品零差价政策落实对于医院发展所产生影响，这些影响产生的原因是什么呢？

分析药品零差价政策对基层医疗药房产生影响的原因，主要来自于以下几点：第一，医疗机构效益降低，到个人的经济利益降低，导致医护人员工作积极性不高[2]。第二，政府部门对于医院药房的经济补贴不到位，不能满足医院药房发展需求[3]。第三，基层医院自身发生能力欠缺，对于药物的供应销售能力较差；第四，医院药房药品供应链机制不完善，会出现药品断货的情况[4]。2.推进药品零差价的对策

为了进一步推进药品零差价政策的落实，需要根据医院药房药品销售的情况，确定相应的药品零差价对策。首先，药品销售需要以消费者需求为核心，其次，建立基于电子商务的线上线下药品销售方式；第三，提升医疗服务人员的能

力素质[5]。

2.1满足消费者需求

患者在购买药品时都比较想要了解药品的正确服用方法、药品的药效、药品品种信息、药品的价格信息、药品的副作用等[6]。不同类型的消费者在进行药品选择时其需求不同，医院药房售药需要从消费者基本需求入手，根据不同消费者需求制定不同的销售方案，既要符合消费者用药需求，还要提升药房的经济利益[7]。

2.2实现线上与线下的药品销售

随着电子商务的发展，传统的药房销售模式不能满足人们的需求，建立线上线下的药品销售方式，在药品零差价的基础上，满足消费者的需求。在美国，网上售药的方式占据整个医药流通市场的30%份额，可见人们逐渐意识到网上药房对于生活用药所带来的便利性[8]。在我国，也开始逐渐产生线上线下相互结合的药品销售方式，如在天猫、京东等网上购物商场中逐渐引入了药品销售模块，该种线上的模块与线下医院药房建立合作联系，有效的拓宽了药房药品销售的途径。不仅如此，网上购买药品的方式能够尊重消费者的隐私，实现足不出户，便捷购药[9]。同时网上购买药品建立网上医保卡机制，为有需求的患者提供刷卡便利。

2.3提升医疗服务人员能力素质

目前，大部分的基层医疗机构诊疗服务范围小，管理制度欠缺[10]。要零差价的实施，能够为医院药房提供更多的患者，但是医院基层医疗机构的实际服务范围还是比较窄，实际的辐射范围比较小[11]。在此基础上，进一步推进药品零差价的发展，需要提升基层医疗机构的医疗服务水平，强化医务人员的能力，对其进行定期培训，完善医保制度，提高补偿比例[12]。

结论：综上所述，药品零差价政策的落实，对医院药房的经营产生了一定的影响，既有积极影响和消极影响。为了实现医院长效发展，分析药品零差价对医院药房影响的原因，对于推进药品零差价政策改进具有一定的促进作用。进一步推进药品零差价政策的落实，需要根据医院药房药品销售的情况，确定相应的药品零差价对策。首先，药品销售需要以消费者需求为核心，其次，建立基于电子商务的线上线下药品销售方式；第三，提升医疗服务人员的能力素质。

参考文献：

[1] 林耿虹.浅谈公立医院改革后药品零差价对县级医院收入的影响[j].财会学习,2016,(18):210+212.[2] 张思琦.医院药品零差价对药店经营的影响及对策研究[j].中国商论,2016,(18):18-19.[3] 袁圆.药品零差价政策对公立医院财务状况的影响与对策探究[j].世界最新医学信息文摘,2016,(07):296+27.[4] 毛俊峰.药品零差价政策对公立二级医院经济运营的影响与对策探究[j].财经界(学术版),2015,(14):170.[5] 王振宇,蔡战英.药品零差价政策对省级医院财务状况的影响及对策[j].卫生经济研究,2015,(05):56-58.[6] 朱阳春.药品零差价政策对公立二级医院经济运营的影响与对策研究[j].江苏卫生事业管理,2014,(02):55-58.[7] 方培元,马政涛.药品“零差价”对军队医院有偿服务的影响与对策[j].解放军医院管理杂志,2010,(12):1122-1123.[8]stepniewskak,cokineticdeterminantsofthewindowofselectionforantimalarialdrugresistance.[j].antimicrobialagentsandchemotherapy,2008,52(5):.[9]devosannekes,vanderhelmjanniej,matseramy,prinsmaria,einincidenceofhivandhepatitiscvirusinfectionamonginjectingdrugusersinamsterdam;evidenceforharmreduction?[j].addiction,2013,:.[10]ellerfredj,listgaryr,teeljeffreya,steidleykevinr,ddrugadministrationlabelingrequirementsfortransfattyacidsviapressure-controlledhydrogenation.[j].journalofagriculturalandfoodchemistry,2005,53(15):.[11]2-positivebreastcancersmakemorecxcr4whichhelpstheminvadeandmetastasize[j].cancerbiology&therapy,2004,3(12):.[12]cellularcarcinomaassociatedwithhepatitiscvirusinfectioninjapan:projectiontoothercountriesintheforeseeablefutur。

.[j].oncology,2002,62suppl1:.

药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策篇三

医院药房药品管理制度

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

一、西药管理

（一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态及库存情况，按时编制药品分期采购计划，报经院办研究批准后方可采购，在供应正常情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

（二）验收购进、调进或退库药品，由药房主管严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员签字后方可入库（入库后系统入库时间不得超过一天），入库后交相关领导签字办理转帐付款手续。

（三）保管药剂人员要认真执行药政法。对麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房必须坚固、干燥、通风。防火安全设施（灭火器）要齐备。库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，近效期药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品台帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

（四）药房每月月末盘点一次，盘点过程中及时清查近效期、过期药品，对近效期6个个月内、3个月内分别形成纸质报表报院办。院办将近效期药品分别以黄色、红色形成多份纸质报表后分发到各科室每位医生手里，以对临期药品进行有效的处理，对过期药品及时销毁处理，避免因过期而造成不良影响。

（五）药剂人员必须认真负责，严格执行操作规程，收到处方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对后签字。对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。为杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员有权与医生沟通并建议调整，沟通未果时可即时向上级领导反应，作出及时处理。

（七）药剂人员应主动深入科室，向科室医生介绍药品调整情况，将新进药品及其药理作用、性能、注意事项、不良反应等有关资料说明，使临床用药不断得以更新。

药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策篇四

题目 医院药房药物管理与配发__

医院药房药物管理

摘 要

药房药品管理是保证医院医疗质量、安全和经济效益的重要环节。医院药品管理是医院药师管理核心，医院药品管理除包括药品采购、供应、调剂、制剂等传统业务外，还涉及财物经济管理、用药计划管理、药品价格管理、药品效其管理、药品质量管理、新药特药管理、药品信息管理、临床合理用药管理、处方药品查询管理、病人医药费用管理、用药结构管理和药学服务管理等诸多方面的工作。

医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理高效、低耗的原则，做好药学服务，以达到有效、安全、经济、方便地使用药品。

关键词：医院药房，药物管理，药品

目 录

摘要..............................................................................................................................2 第一章 药品................................................................................................................4

1.1 传统药和现代药...............................................................................................4

1.2 基本药物...........................................................................................................4

1.3 处方药和非处方药...........................................................................................4

1.4 药品管理有关制度...........................................................................................4 第二章 药品药房的管理............................................................................................5

2.1 药房管理的必要性...........................................................................................5

2.2 药房方面对药品的管理...................................................................................5

2.3 财务科方面对药品的管...................................................................................5

2.4 药房药品盘存...................................................................................................6

2.5 医院药品有关管理具体任务...........................................................................6

2.6 医院药剂科各主要部门药品管理...................................................................6 第三章 药房药剂人员的管理....................................................................................7

3.1 加强药剂人员的管理和培养...........................................................................7

3.2 建立严格的规章制度.......................................................................................7 结论..............................................................................................................................8 参考文献(references).................................................................................................8 致谢..............................................................................................................................。

第一章

药品（drugs,medicine）

我国对药品的含义是：用于防治、治疗、诊断人的疾病，有目的的调节人的生理机能并规定有适应症、用法、用量和注意事项的物质，包括中药材、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗血液制品和诊断药品等。

世界卫生组织对药品的含义是：任何生产、出售、推销或提供治疗、缓解、预防或诊断人和动物的疾病、身体异常或症状的；或者恢复、矫正或改变人或动物的器官功能的单一物质或混合物。

美国对药品的含义是: ① 法定的《美国药典》、法定的《美国顺势疗法药典》（homeopathic pharmacopoeia of the united states）或法定的《国家处方集》（national formulary）以及任何增补本所认可的任何物品;② 用于诊断、治疗、缓解或预防人或其他动物疾病的物品； ③ 影响人体或其他动物的结构和功能的物品（食品除外）； ④ 用作（1）、（2）、（3）项所规定的物品的成分之一，但不包括器械或其组成部分、零部件或附件。

我国《药品管理法》中规定的药品仅指人用药;世界卫生组织、美国以及日本、英国、瑞典、新加坡等许多国家要是法规中的药品均包括人和药和兽用药。

1.1传统药和现代药（chinese traditional drugs and modern drugs）

用传统医学观点表达其特性，被传统医学使用的药物为传统药，它包括中药材、中药饮片、传统中成药和名族药，如藏药、蒙药。而用现代医学观点表达其特性，能被现代医学使用的药物称为现代药，他包括化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗血清制品和诊断药品。

1.2基本药物（essential drugs）

医疗卫生、防病治病及计划生育等必需的、疗效比较确切、安全可靠、适合国情的药物。各医疗单位有了这些药物及其制剂，基本上可以解决医疗常规用药的需要。

目前我国对于医疗保险制定了《医疗基本药物目录》，分为甲乙丙三类。

1.3处方药品（prescribed drug）与非处方药品（over the couter,简称otc）

1.3.1 处方药品：需在医生指导下，凭医生处方才能出售或供应给消费者的药品。因为没有适当安全保证下使用，这类药品会有毒性危险或可能产生生理或心理上的依赖性。

1.3.2 非处方药：无需医生处方即可出售或供给消费者的药品，只需消费者按照标签的规定，如用法、用量与注意事项，就能安全使用的药品。这些药品除在公共药房（community pharmacy）出售外，还可以从其他零售商店得到，某些药品还可以通过自动售货机销售。

1.4药品管理有关制度

药品是用于防病治病、康复保健的特殊商品。做好药品的管理工作，不仅关系 到安全、有效，而且对药剂人员而言，还有严肃的法律责任。

1.4.1药品的三级管理：按照“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则和“核定收入，超收上缴”的管理办法，根据药品的特点，目前医院实行三级管理。

1.4.2处方管理制度：处方是调配、发药的书面依据，也是统计工作量、药品消耗量和经济金额的原始材料，具有法律、技术和经济等多方面的责任。

第二章 药房药品的管理

2.1药房管理的必要性

在市场竞争日趋激烈的前提下，医院的药房作为医院的药品经营单位，在医院的经济活动中，起着举足轻重的作用。据不完全统计，昆明市医院药房经济收入几乎占全院收入的40%~50%，药房经济的好坏，直接影响着医院的生存和发展。因此，搞好药房的管理和经营是十分重要的。

2.2 药房方面对药品的管理

包括：

①药房建立“药品金额登记簿”，借方记载调人领取(购进)、盘盈及调价增加的药品金额；贷方记载当月销售、盘亏及调价减少的药品金额，月终借方余额反映为药房库存的药品金额；

②药房领取(购进)药品时，经领人按照“药品材料调拨单”清点药品品种、数量、金额无误后，在“调拨单”上签章，记入药房“药品金额登记簿”；

③药房工作人员(统计人员)每天必须根据已结算处方按“现金处方”、“记账及公费处方”分类整理汇总金额，记入药房“药品金额登记簿”，作为药房当日的药品消耗。

2.3 财务科方面对药品的管理

包括：

①财务科根据药房调入领取(购进)的“药品材料调拨单”审核无误后，记入总帐科目“药房药品”的借方，同时按批零差价率计算出差价增加数，记入“药品进销差价”的贷力； ②根据药房每月销售、消耗的药品由财务科稽核后，据实报销、结算，按照药品每月实际消耗数列报药品支出，并记入总账科目“药房药品”贷方，同时按批零差价率计算出差价减少数，记录“药品进销差价”的借方，做到实耗实销，账物相符；

③1个月终了，由会计人员根据总账科目“药房药品”借方余额，核对药房“药品金额登记簿”的借方余额是否一致。

2.4 药房药品盘存

由财务、药房人员共同参加本月的药房药品盘存，根据药房“药品金额登记簿”借方余额，检查药房库存药品是否相符；通过盘存。分别调整“药房药品”和“药品金额登记簿”借方余额，并分析盘盈、盘亏因素，采取相对应措施。

2.5医院药品管理具体任务

（1）采购药品，做好药品的保管、供应及帐卡登记（2）调配处方，摆发药品

（3）配合临床，积极研制中西药品的新制剂

（4）药品的质量管理，建立、健全的监督和检验制度

（5）开展临床药学、用药监护工作，做好药物咨询、治疗药物检测、药效学、药代动学研究

（6）配合临床做好新药临床试验以及药品疗效再评价工作

（7）药物不良反应监测工作，及时向药品不良反应监测中心报告并提出需要改进或淘汰药物品种的意见

（8）开展用药趋势分析及药物经济学研究

（9）承担医学院校的教学任务、在职人员培训和基层单位技术指导工作

2.6医院药剂科各主要部门药品管理

2.6.1药库管理

1)药品字典管理：主要负责药品的品种、规格、剂型、含量、别名等信息的定义，是整个医院信息系统药品信息的基础

2)药品价格管理：新药价的设定和已有药品价格的调整

3)药品库存管理：库存初始化，出入库管理、库存盘点、采购计划、出入库统计等功能

2.6.2住院药房管理

药品库存管理：基本同药库

处方录入模块：完成处方领药；精、麻、毒、放贵重药品及一些外来处方处理 医嘱摆药处理：负责长期医嘱和临时医嘱摆药单的生成处理

可以管理多个临床药局（住院药房）或病区药房的药品回收、支、存工作，使用单位（科室）的药品库存、出、入帐目都是互相独立的，系统将根据使用单位（科室）的设置对该单位（科室）下的帐目进行管理

科室药柜管理：负责对科室的小药柜的库存量、消耗量、请领量进行监督控制

2.6.3门急诊药房管理

药品库存管理：基本同药库

处方发药：接受已收费处方（来自于门急诊收费或医生工作站），人工核对无误后，调配并确认出库处理

处方录入：负责未经门急诊收费处理的其他处方录入和药品出库处理

第三章

药房药剂人员的管理

3.1 加强药剂人员的管理和培养

随着科学技术的发展，医院的药剂工作已由过去被动的、简单的药品供应、调剂、制剂向着现代化的药品供应、标准化、规范化、科学化管理的制剂生产、药品检验等的基本任务转化。要实现药剂工作职能转化、必须有一支政治素质好、业务技术精的药学人员队伍，因此对医院药学人员的管理、培养与使用直接关系到药房工作的发展与提高。

由于历史原因及传统的重医轻药的旧观念的影响，造成医院中药学大学本科、大专、中专毕业生所占比例较小，大量的非药剂人员从事药剂工作，导致药剂工作远远达不到客观发展的需要，而解决这一矛盾的关键是必须抓好药剂人员的管理、使用和培养工作，建立药学人员在职教育制度，举办各类型药学专业培训班，召开多种形式专业学术会议，丰富药学人员的知识面，掌握新技术；针对各类企业技术人员具体情况，采取全脱产和半脱产学习或参加短训班，提高他们业务水平，并建立技术考核制度；对于成绩不合格者进行必要的补救后仍不理想的，应调换其工作。

医院领导也应尽快扭转重医轻药的传统观念，针对当前药剂人员管理方面存在着使用不当、职责不清、内耗严重的现象，严格执行各级药剂人员岗位责任制，建立岗位责任制奖罚制度，藉此调动工作人员的积极性。

3.2 建立严格的规章制度

建立严格的规章制度是管理好药房工作的根本保证，取错药、打错针、失效药品如霉变的药品发给患者造成不良后果等，这是我们在日常生活中常常听人说起的事情。

为什么会出现这些问题，归根结底是：

① 领导存在着传统的重医轻药的思想观念，平时对药剂工作重视不够； ② 药剂人员缺乏学习，“药品法”的观念不强；

③ 药剂人员业务素质低。要改变这一状况，领导必须按照《中华人民共和国药品管理法》建立一套完整的切实可行的“药房规章制度”，加强药剂人员的学习，使人人对药品有“法”的观念，严格按照“药房规章制度”去做，对那些有法不依、有章不循的药剂人员要严肃处理。

结论

药品不同于一般商品，它的根本目的在于确保疗效，保证质量，起到救死扶伤的作用。在此基础上，要考虑到药品利润，进行成本核算。

目前，药房已经成为具有多种职能的部门，既要保证临床药品供应，又要对药品更新换代合理用药提出意见，还要进行成本核算，以求最大利润。任何一家医院的药房，都要与市场发生买和卖的关系，药房购进的各类药品，通过药房窗口投给患者，这就需要药剂人员作好药品的临床宣传，否则新进药品由于宣传不够造成使用率低就成了积压药品，这就影响了药房的经济效益。同时一定要坚持从国营主渠道进货，坚决杜绝从非正式渠道进货，杜绝为了索取回扣损公肥己的非法勾当。

通过对医院药房科学的管理，既保证了患者用药，又加快了资金周转，促进了医院社会效益和经济效益的提高和医疗卫生事业的发展。

参考文献

[1]张合明.门诊药房的网络化管理[j].医学信息，2005，18(1):29-30.[2]张彤.平台化的his-医院信息系统的发展方向[j].医疗设备信息，2004，(7):21-22.[3]邵瑞琪, 周洪, 左根永.执业药师在药品分类管理中的作用[j].药学教育,2006,22(2):58.[4]李翔,邵蓉.优良药房工作规范是药学服务的保障[j].药学服务与研究, 2005,5(3):317.[5]米亚玲, 梁新民.强化药房工作规范的有效途径[j].药学服务与研究,2002,4(6):415.[6]华东医院，药剂科介绍，2008，286-342.

药品零加成对医院的影响 简述公立医院药品零加成政策篇五

谈我国药品零加成后医院药房的发展 药改前的现状分析 1.1医院药房

1.1.1 医院药房的定义及范围

医院药房即医院药学,亦称为药局、药剂科及药学部。药房在希腊文中的意思是贮藏与保护，用以表示贵重物品贮藏处。我国医院药学学科主要包含下列内容：药品供应管理、药品调配、医院制剂、医院中药、医院使用药物质量控制、临床药学、临床药理学、药学信息及医院药事管理等[1]。

1.1.2 我国医院药房的四个不同时期

建国60余年来，我国医院药学工作经历４个不同的时期：20世纪70年代前，基本是以药品调配为主的阶段，按协定处方调配，医院药房中心工作是保障药品供应；70年代后，是以制剂业务为主的阶段，医院制剂品种从数十种到数百个品种，剂型从外用、内服制剂到注射剂乃至大输液，从西药制剂到中药制剂，满足临床医疗需求；80年代后，医院药师开始进入病房，开展治疗药物监测（tdm）、药物情报咨询、药品不良反应（adr）监测与报告，参与临床药物治疗，协助医师选用药物、制订合理的给药方案等，临床药学逐渐成为医院药学工作的重心。

但此阶段临床药学工作关注和研究的重点依然是药物本身，许多工作还属于临床药理学的范畴；90年代以来，医院制剂规模不断缩小；患者有更多机会选择性就医，医疗体制的变化促使药学服务意识增强；医院药学工作重心从“药物”转移到“人”；工作模式从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变；医院药学的主要工作内容向药学服务转变。

目前医院药学仍然呈４个阶段并存的局面[2]。

1.2 “以药补医”与“重医轻药”

几十年来, 我国医院几乎无一例外地实行“以药补医”的经济管理模式, 随着我国医药卫生事业的不断进步与医改的不断深人, 这种模式受到了前所未有的挑战。

1.2.1 医药经济利益的紧密联系导致了药师工作错位

据有关资料显示, 我国截至2001年有42多万名药师, 医院药剂人员占职工总数的8%左右, 但是药师这个字眼在广大患者头脑中相当陌生。长期以来, 医院药剂科工作主要集中在药品采购供应方面。药剂师一般都忙于配方取药。在利益的驱动下, 一些医师开大处方, 盲目使用商档高价药、进口药, 造成药品资源浪费、加重患者负担, 社会反映很不好.同时.在现行体制下, 因为医院的经费补偿机制不健全, 因此医和药更多的是在经济利益方面的联系, 这样不仅使医师和药师的联系越来越少.而且使药师远离临床, 使医院药学的发展陷人困境, 而这种错位造成的医师和药师在职业技术上的不协调是临床不合理用药的直接原因。

1.2.2 医院医和药的不协调发展直接影响药学技术的有效利用, 影响患者利益

医院重医轻药现象造成的医院药学技术的相对滞后并没有引起重视和正确引导, 在国外临床药学己成为热门的情况下, 我国临床药学力最不足, 发展缓慢, 确实令人堪优, 主要表现在以下几个方面: ① 药师素质不如医师;②药学技术人员从事的专业结构存在很大问题, 临床药师极少;③ 在非合理用药、药物过敏、药源性疾病己成为医院药学的热门话题的情况下而药师却无能为力。这种情况不但影响了临床医疗水平的提高, 也影响了患者利益[3]。1.3 医药不分体制下药品领域的利益扭曲 1.3.1 药品领域的利益扭曲在流通环节集中体现

作为连接药品生产与终端使用的中间环节，药品流通应主要承担药品供应链上药品物流、资金流、信息流等功能，保障药品安全、有效供应和促进药品生产创新。而在中国“医药不分”体制下，医疗机构居于药品流通环节的垄断地位，这决定了药品流通除了承担一般流通功能外，还承担了医药领域利益转移的巨大负担，影响了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了药品价格，既未能充分满足终端消费者对安全有效、价格合理的药品使用需求，也未能有效促进药品生产创新和产业健康发展，造成整个医药产业链严重扭曲。1.3.1.1 中国药品流通链条

公立医院是中国药品终端销售的主体，其药品销售占整个药品市场的80% 左右。在现有药品采购制度下，公立医院占绝对主导地位的药品销售结构客观上决定了主体药品流通模式。在中国，一般而言，一种药品要最终卖到消费者手中，至少要过四道关: 第一关是通过招投标程序，进入省一级药品集中采购目录;第二关是进入地市一级卫生管理部门的药品目录;第三关是医院采购这些药品，进入医院药房;第四关则是医院相关科室医生能够在诊疗过程中将药品写入处方笺中，这样药品才能最终被患者购买。而要顺利通过这四道关，药品从生产到终端一般要经过5~7个环节，相比英、美、日等发达国家2~4个流通环节而言，中国药品流通链条显然过长。

从药品流通链条的具体构成来看，中国药品流通体系更加复杂，正如前文所述，在药品流通框架内形成了两套“虚实结合”、“明暗结合”的体系，即医院公关体系和多级代理体系。

也就是说，药品出厂后，首先进入一个庞大的代理体系，然后再分医院体系和药店两种渠道销售到消费者手中。

在药品从生产企业经过代理进入到医院或药店，并最终到达消费者的过程中，“代理”环节实际上被附加了双重功能。

一方面，在“代理”环节需要解决药品营销问题，来自药品批发企业和生产企业的医药代表需要将药品推销到各级公立医院，其中涉及医院院长、科室主任、药房主任和医生等行为主体，只有在获得他们的认可后，药品才能被医院采购进入医院药房，也才有可能促成药品实际配送活动。

另一方面，在“代理”环节需要完成药品的仓储和向医院、药店的配送活动，其中涉及多级代理商(包括一级、二级、三级代理等)，并形成了药品流通中的层层代理关系，这也在事实上表现为层层加价。

这两种功能所对应的正是“虚实结合”、“明暗结合”的医院公关体系和多级代理体系。

所谓“虚实结合”、“明暗结合”是指，医院公关体系不涉及药品的物流配送，其核心是买卖主体之间利益关系的构建，表现为看不见的利益输送和许诺，此为“虚”和“暗”;多级代理体系则是实实在在的药品流通，表现为看得见的药品使用权转移和资金流转，以及由此各利益主体所实现的实实在在的利益分配活动，此为“实”和“明”。

药品流通中存在的这两套体系表现为复杂的药品交易主体，一类是有营业执照的公开交易者，包括5000多家药品生产企业，1.39万家药品批发企业，42万多家零售药店，30多万家医疗机构，上万家药品代理机构。另一类是隐性交易，包括数百万名医药代表，上百万个医院药房，210万左右有处方权的医生，上万家招标代理机构，一些医院院长、药房主任和采购员，非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等。他们在药品流通链条中均占据了一定的位置，或并行于某一环节，或构成上下紧密关联的环节。1.3.1.2 利益扭曲在药品流通中的体现

一般来看，作为生产与消费的中间环节，流通是各类交易主体的利益得以实现的重要环节，就其一般性而言，药品流通也不例外。

但就中国的特殊性而言，医药不分的体制导致药品流通承担了更多不属于药品范畴的责任，并在事实上表现为以药养医(医生)的利益转移模式，这就使其成为整个医疗卫生服务体系中各个利益相关体重要的利益来源渠道，而更为重要的是，整个医疗体系中存在的各类利益扭曲在药品流通环节集中、直接体现。

在以药养医的体制下，药品流通中的加价率管制政策使得医院选择了这样一种药品购销模式: 一方面抬高药品采购价，以获得更多的合法加价;另一方面以返点和回扣方式向药品供货商要回采购价格抬高部分。

而这种药品购销模式也为流通中的其他交易者特别是大量隐性交易者提供了生存的空间，并使得医院(医生)与这些向其输送利益的交易者之间形成了某种比较稳固的利益分配格局: 医院凭借销售权获取销售返利、药品折扣、赞助和资助等;医生凭借处方权获取药品回扣，中间代理人(医药代表)凭借与医药的特殊关系获取关系费用、个人提成等。

事实上，虽然药品流通中可能存在的大量利益扭曲已经成为一个“公开的秘密”，但由于相关利益转移的隐蔽性，使得很难准确或比较全面地揭示其中的利益扭曲程度。

根据前文对药品流通链条的分析，我们可把药品流通费用划分为两个体系的费用，一个是医院公关体系产生的费用;另一个则是多级代理体系产生的费用。

在医院公关体系，来自制药企业和药品批发企业的医药代表为了让医院药房采购药品并且医生能够多开某种药品，会向相关主体进行公关。

既包括向医生提供计件返点的传统代金销售，还包括组织医生参加学术会议、出国考察、在学术期刊发表论文、支付讲课费等较为隐蔽的方式，其实质都是向医生等直接影响药品销售的主体提供各种不合法、不合规的所谓 “贿赂”。

近期被曝光的葛兰素等跨国药企通过虚报会议、学术推广等向医院、医生进行商业贿赂，以及一些地方发生医院医生集体受贿的案件，这些在某种程度上表明药品公关活动已经成为药品流通行业内的“潜规则”，而据业内一般估计，公关费用等大概占药价的30% 左右。

应该说，正是由于存在着向医院、医生公关的必要性，以及疏通招标采购渠道的需要，多级代理体系成为必然的结果。

在多级代理体系中，包括了两部分费用: 一部分是正常的流通费用，也就是完成药品配送的合理的销售、管理费用等;另一部分则是与医院公关、药品招标等有关的各类费用，如医药代表的成本和各种关系支出，而这部分费用占了较大比重。

总体上，多级代理体系产生的费用大概占药价的30% ～ 40%。

这也就意味着，药品出厂后，在医院为主导的药品流通模式下，药品招标价或购进价已经在出厂价基础上平均上浮了1 倍以上，甚或十几倍。

在中国，按照医院和药店两个零售终端，其价值构成有很大区别。在医院为终端的药品流通链条中，每100元药品价格构成中，生产环节占20%，包括批发、零售在内的流通环节则占80%;而其中，除了正常的批发流通成本外，较大比重的成本则是一种制度性成本，表现为招标费用、医生返利等，总体约占50% 左右。而在药店为终端的流通链条中，药品生产环节能获得收入的68%，批发和零售一共获得32%，这种价值构成就比较接近于发达国家医药分开体制下的药品流通价值构成。

1.3.2 药品采购机制不完善，市场发现价格功能扭曲

目前中国药品采购主要分基本药物和非基本药物，分别实行集中招标采购和挂网限价采购。基药的集中招标采购，由于其更多服从于行政绩效目标，演变为低价导向，使招标采购丧失价格发现和价值创造的功能，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药的招标采购，由于招采分离，普遍存在各种形式的二次议价，有损市场公平交易原则，扭曲了市场发现价格功能。总体上看，这种不完善的药品采购机制，既导致药价“虚高”与药价“虚低”问题并存，而且又使基本药物和经典廉价药等供应难以获得保障，这在根本上影响了药品质量和供应安全，损害了公众健康利益。

对基本药物实行药品集中招标采购的初衷，是保障人民群众能够用上价格低廉有效的药品，保障实现医疗保基本的目标。

而在以各省为实施主体的集中招标采购中，政府逐渐将降低招标价格作为唯一或最重要的政策目标，这直接体现在投标机制的设计上。

按照现有投标机制设计，投标企业需要同时投反映药品质量的经济技术标和反映药品价格的商务标，但各地方规定的经济技术标占比都比较小，比如山东省规定经济技术标占比为30%，而有的省则仅为10%，如此低的比例，传递出的信号和实际的操作都在导向唯低价中标，甚至在地方之间出现比拼低价的现象，“没有最低，只有更低”。

同时，部分省实施了“单一货源”模式，改变了过去基本药物在基层的分散供应流程，这在大幅提高基本药物供应集中度的同时，也迫使部分企业为获得区域市场，不惜以牺牲药品质量和降低必不可少的生产成本来应对低价竞标，如变更批准工艺，简化质量监控和检测程序等。

而这实际上对基本药物供应保障产生了消极影响: 一方面，过低的价格(低于成本的价格)使得中标企业可能根本无法按合同生产和供应，因而出现廉价、有效药品逐渐退出市场。

目前屡屡出现一些常用药、救命药以至一些罕见病、孤儿病用药短缺，造成了药品的“可及问题”。

另一方面，过低的中标价和非常低的配送费率使得药品生产企业和配送企业都无法达到盈亏平衡点，偏远地区的配送成本高，企业不愿意进行配送，基层医疗机构的药品配送无法得到有效保障，实际上影响了“保基本”目标。

在各地普遍采用的非基药“挂网限价”形式的招标采购中，招标的结果通常是每一个通用药品招出一组商品名目录，招标最基本的 “量价挂钩”原则落空，公立医疗机构无法落实集采预估数量，进入中标目录的企业仍然需要公关医院和医生，即俗称的“二次议价”，这对众多普药而言无疑多设置了一重繁琐的市场准入程序，增加了不必要的交易成本。

虽然政府有关部门依据《药品价格管理办法》，已经将药品按照含税出厂(口岸)价格分成7个档次，执行最高流通差价范围在8%~40%，医院最高零售加价15%，企业利润空间已经被限制在合理范围。

但事实上，在公立医疗机构主导的买方市场，招标入围企业之间的激烈竞争，进一步强化了医院的优势地位，医院通过“二次议价”进一步压缩企业合理利润空间，无法体现公平交易原则。

一些经典廉价药品生产企业难以承受额外的议价负担而停产或彻底退市的现象屡见不鲜;同时，也有企业为了应对“二次议价”，故意抬高出厂价进一步恶化药价“虚高”问题。

并且“二次议价”后出现的返利是经销商整体返利，一般不再具体到每种药品的价格，这使得政府很难发现药品的真实价格，也就难以据此制定合理的政府价格指导水平[4]。

参考文献: [1] 胡晋红．医院药学（第３版）［ｍ］．上海：第二军医大学出版社，2010:1-10．

[2] 屈建，刘高峰，朱珠等.我国医院药学学科的建设与发展（上）中国医药学杂志,2014,34(17):1237-1246 [3] 萝瑞兰，灵海析，扶玲等.浅谈医药分开后医院药房如何应对.内蒙古中医药,2009,1:96-97 [4] 王蕴，黄卫挺.深化中国药品流通体制改革的对策与建议.经济研究参考，2014，37：51-71