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设置医疗机构申请书填写篇一
1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。
2、本申请表所有内容及所附有关资料是核发《医疗机构执业许可证》的依据，必须确保真实、有效。、本申请表一律用蓝色、黑色钢笔或碳素笔填写，不得涂改。3 《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明
1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。
2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中: ? 拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。
?拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。
申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。
3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。
4、登记号(医疗机构代码)由市卫生局统一编制填写。 5、申请日期为申请人提交上报乡镇卫生院的日期。《医疗机构法定代表人(主要负责人)登记表》填表说明
1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。
2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等)，该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人; 3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。
4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表;不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。
5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
6、工作学习简历由小学填写至今。
7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。
复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
10、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。
《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。1 2、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
5、工作学习简历由小学填写至今。
6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。 复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
9、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。 10、将本人近期免冠小二寸照片1张粘贴在登记表右上角贴照片处。《医疗机构登记表》填表说明
1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。
2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。
3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。
4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中: 申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。
拟申请的科目不在登记表内的，按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。
针对申请科目，由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米，且三室分开)，并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。
《医疗机构执业申请审核意见》填表说明
1、辖区卫生院意见由拟申办医疗机构所在地的乡镇卫生院、防保站对拟申办医疗机构初步审核，同意后签字盖章，上报市卫生局审批。其
中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。
2、本表的其他栏目由市卫生局填写。 《医疗机构执业登记批准书》填表说明
申请执业医疗机构经市卫生局审核批准后，由市卫生局填写本表。附表1: 医疗机构法定代表人(主要负责人)登记表 本人身份 ? 法定代表人 ? 主要负责人 姓名 性别
贴照片处 出生年月 文化程度 毕业院校及专业
专业技术职称 获得时间 执业资格 获得时间 联系电话 家庭住址 工作 学习简历
关系 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 主要 社会 关系 身 份 证粘贴处 复 印 件 资 格 证
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件 书 依次粘贴在本栏内 复 印 件
此表由法定代表人(主要负责人)本人填写，并确保所填写内容属 实。填表人签字(按押): 附表2: 医疗机构从业人员登记表
工作关系 ? 受聘 ? 合伙 ? 合作 ? 其他 工作岗位 ?医生 ?检验 ?药剂 ?护理 ?其他 贴照片处 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校及专业 专业技术职称 获得时间 执业资格 获得时间 工作 学习简历
家庭关系 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 成员 及主 要社 会关 系 身 份
证粘贴处 复 印 件 资 格 证
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件 书
依次粘贴在本栏内 复 印 件
此表由从业人员本人填写，并确保所填写内容属实。填表人签字(按押): 附表3: 医疗机构登记表 医疗机构名称 地 址 联系电话 所有制形式 ?个人独资 ?集体 ?合伙 ?其他 投资人 联系电话 服务对象 ?面向社会 ?单位内部 ?其他
22建筑面积 m 业务用房面积 m 注册资金 元 设置床位(牙椅)张 从业人员 人
?01.预防保健科 ?02.全科医疗科 ?03.内科
?04.03 外科中的骨科专业 ?04.07 外科中的烧伤科专业 ?05.01 妇产科中的妇科专业
?05.05 妇产科中的生殖健康与不孕症专业 ?07.儿科 ?10.眼科 ?11.耳鼻喉科 诊疗科目 ?12.口腔科 ?13.01 皮肤科中的皮肤病专业 ?50.中医科 ?52.中西医结合科 ?.其他 ?.其他 ?.其他 ?.其他 ?.其他
名称 型号 数量 价值(元)主 要 仪 器 设 备 情 况 北 医 疗 机 构平面 图
此表由法定代表人本人填写，并确保所填写内容属实。法定代表人签字(按押): 附表4 医疗机构执业申请审核意见 辖区卫生院 意 见
防保站长签字: 院长签字:(卫生院盖章)年 月 日 审查人员 意 见 签字: 年 月 日 主管领导 意 见 签字: 年 月 日 局长 意见 签字: 年 月 日 附表5 医疗机构执业登记批准书
执业许可证登记号: ?????????????????? 医疗机构类别 医疗机构性质 ?营利 ?非营利 医疗机构名称
所有制形式 ?个人独资 ?集体 ?合伙 ?其他 地 址 邮编 法定代表人 主要负责人
姓名 性别 年龄 姓名 性别 年龄 从业 人员
服务对象 ?面向社会 ?单位内部 ?其他 诊疗科目
床位 张 注册资金 元 批准时间: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批准机关:霸州市卫生局(盖章)
设置医疗机构申请书填写篇二
医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
地址：仍然在原址
功能：内科门诊
任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2
二0一三年十月十六日
设置医疗机构申请书填写篇三
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
类别
申
请
核
定
项
目
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）可行性研究报告；（）
（2）选址报告；（）
（3）建筑设计平面图；（）
（4）房屋产权证明或使用权证明（或购房、租房意向性协议）；若新建，需提供规划部门作为医疗用地的证明文件；（）
（5）设置申请单位或申请人的资信证明；（）
（6）设置单位营业执照或设置申请人的身份证明；（）
（7）申请设置个体诊所或个体护理站还需提交专业技术资格证书、执业证书、工作履历和体检证明；（）
（8）由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还需提交由各方共同签署的协议书；（）
（9）环保部门出具的重庆市建设项目环境影响评价审批意见书；（）
（10）其他。（）
设置单位（人）：（章）
年月日
医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）[/b][/b]
一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
二、范文[/b]
设置可行性研究报告[/b]
一、申请单位名称：广西××工程医院
法人代表：黄飞
身份证号码：***014
医院现址：广西××县城南。
广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。
(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。
广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。
多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。
1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年"的评审。
(二)医疗技术水平
内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。
外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。
2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。
3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。
4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。
5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。
6、四肢骨折、关节损伤手术治疗，重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术，外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术，剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病，还能进行无痛人流术等。
(三)主要购置医疗设备
医院拟购置主要医疗设备如下：
美国产ct机1台
500max线机l台
300max线机l台
自动洗片机1台
日本ma-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台
日本东亚f-820型自动血细胞计数仪1台
意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台
美国il-501型na+／k+分析仪1台
丹麦产mk3型全自动酶标仪1台
丹麦产wellwash4型自动洗板机l台
r80a型血液流变学(血粘度仪)1台
tm8803型多功能血液流变学测定仪1台
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析仪1台
tg328a分析天平l台
美国百胜b型超声诊断仪1台．
韩国麦迪逊b型超声诊断仪1台
日本阿洛卡b型超声诊断仪1台
b超定位体外振波碎石仪1台
24小时动态心电图机1套
六导联心电图机1台
十二导联心电图机1台
纤维胃镜2台
电加热高压蒸汽灭菌器1台
一次性材料毁型机l台
救护车1辆
污水处理系统1套
除颤起搏监护仪2台
多参数监护仪5台
美国产pb呼吸机1台
麻醉同步呼吸机1台
微波综合治疗仪2台
尿道膀胱镜1台
液电碎石机1台
纤维导光乙状结肠镜1台
光纤喉镜1套
胎儿监护仪1台
多普勒胎心音监护仪2台
电动抢救洗胃机1台
二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况
拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道68号，是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道，南北二级公路穿境而过。良庆区位于南宁市正南部，城区总面积1369平方公里，辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等5个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区，总人口20.8万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连，扼大西南出海通道之要冲，南北高速公路、二级公路穿境而过，处于广西沿海开放带向内陆扩展之过度区，属南北钦防经济圈的中心区域。2004年，良庆区生产总值为20．39亿元。
三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析
良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所，目前还没有一家较具规模的二级以上医院，无法满足当地群众对医疗服务的需求。拟设医院座落在大沙田开发区，正是以自治区优势资源填补良庆区医疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。
四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径
名称：广西××水电医院
选址：南宁市××号
功能：是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。
任务：是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预防保健、急诊救助服务为主，并继续为广西水电工程局职工及家属服务，为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。
服务半径是以大沙田开发区为中心，向良庆区所辖各镇辐射。
五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主，以社区医疗、急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。床位编制200张。
六、拟设医院的组织机构、人员配备
组织机构：包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科；临床科室含内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科；医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图书病案室等协助诊断治疗科室；后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科等科室。
医院的人员配备：达到二级综合医院的人员配备要求，全院职工250人，其中卫技人员l80人，具有副高级以上职称人员20人以上，中级职称人员80人以上。
七、拟设医院的仪器和设备配备：在医院原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到二级综合医院的设备配备要求，满足临涑医疗的需要。主要大型设备包括购置新型ct机、500-800毫安x光机、彩色b超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救设备、救护车等。
八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
九、拟设医院的污水、污物、粪便处理
生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、动植物油)经化粪池处理后集中医院污水处理站处理。经处理的污水达到gb8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。
十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：
医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，同时自备发电机组能满足外电停电时临床用电需要；上下水道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池，以防自来水停水时临床应急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况：资金来源是由广西水电工程局自筹资金投资，投
资方式为企业内部投资。投资金额为3000万元，注册资金1500万元。
十二、项目投资预算：为3000万元，目前已完成投资额2000万元，占预算的三分之二。
十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：
项目计划于2006年底开张营业，开业第一年开放床位150张。预计年门诊量约7万人次，住院率50％以上，住院人数约2500人次，完成总产值l300万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约500万元，当地群众医疗费约800万元。随着良庆区的不断发展，大沙田及其周边人口将越来越多。第二年当地年门诊量约8万人次，住院率60％，住院人数约3500人次；争取局内医疗费用600万元，预计总产值可达l800万元，毛利润800万元，职工200人，职工年平均工资20000元计算，工资成本约400万元，净利润400万元。第三年，住院大楼建成使用，开放床位300张，年门诊量约9万人次，住院率按40％，住院人次约4500人，人均住院费用3000元，局内医疗按600万元计算。总产值2400万元，毛利润1200万元。职工250人，年人均工资25000元，工资成本约625万元，净利润575万元。第四年以后，每年总收入突破3000万元，扣除各种成本支出，净利润突破1000万元。这样预计开业五年，将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保值增值，随着业务发展，第五年再投入l000万元，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着南宁市的发展和人民生活水平的提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达5000万元以上，其利润是很可观的。如有能力向专科方向发展，医院将有更大的作为。
广西××工程医院（公章）
二oo七年六月十八日
